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1围手术期中医诊疗方案崩漏（功能性子宫出血）一、诊断（一）疾病诊断：1、中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材第二版《中医妇科学》（张玉珍主编，北京：中国中医药出版社，2002（2008.12重印））。（1）病史注意患者的年龄及月经史，尤须询问以往月经的周期、经期、经量有无异常，有无崩漏史，有无口服避孕药或其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎手术史等。此外，还要询问有无内科出血病史。（2）临床表现月经周期紊乱，行经时间超过半月以上，甚或数月断续不休；也有停闭数月又突然暴下不止或淋漓不止；常伴有不同程度的贫血。（3）检查妇科检查：无明显的器质性病变。主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病（再生障碍性贫血等）引起的阴道出血，可根据病情需要选做B超、MRI、宫腔镜检查、、，或诊断性刮宫、基础体温测定等。2、西医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《妇产科学》第四版（乐杰主编，北京：人民卫生出版社，1996）。（1）、无排卵型功血：①、症状:临床表现不规则子宫出血，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。②、体征：出血时宫颈充血，较软，宫口松，子宫亦较软，有时伴一侧或双侧卵巢囊性增大。（2）、排卵型功血：①、症状：黄体不健：月经周期缩短，经量多少不一，经期延长；黄体萎缩不全：月经周期正常，经期延长，经量多少不一；②、体征：无明显的器质性病变。基础体温双相但上升或下降缓慢。（3）、辅助检查：①、血、尿、粪常规、凝血功能测定，了解患者一般情况，有无贫血。2②、诊断性刮宫：其目的一是止血，二是明确子宫内膜病理诊断。③、宫腔镜检查：宫腔镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。④、基础体温测定。⑤、盆腔B超/盆腔彩超：可了解子宫大小、形态，宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度等。⑥、宫颈粘液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查。⑦、性激素测定。（二）证候诊断：①血瘀型：主证：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继而漏下，经血暗有血块。舌脉：舌质紫暗或尖边有瘀点，脉弦细或涩。②血热型：a.虚热型：主证：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红。次证：面颊潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结。舌脉：舌红，少苔，脉细数。b.实热型：主证：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠。次证：口渴烦热，便秘溺黄。舌脉：舌红，苔黄，脉滑数。③.脾虚型：主证：经血非时暴下不止，或淋漓日久不止，血色淡，质清稀。次证：面色白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏。舌脉：舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉沉弱。④肾虚：3a.肾气虚：主证：多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期，出血量多势急如崩，或淋漓日久不净，或由崩而漏，由漏而崩反复发作，色淡红火淡黯，质清稀。次证：面色晦黯，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软。舌脉：舌淡黯，苔白润，脉沉弱。b.肾阳虚：主证：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红或淡黯质稀。次证：面色晦黯，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多。舌脉：眼眶黯，舌淡黯，苔白润，脉沉细无力。c.肾阴虚：主证：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稀稠。次证：头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁。舌脉：舌红，少苔或有裂纹，脉细数。⑤气血亏虚：主证：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，经色淡质稀。次证：头晕乏力，面色萎黄。舌脉：舌淡，苔白，脉细弱。二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药1、血瘀型：治法：活血化瘀，固冲止血。推荐方药：a.益母生化汤加减：当归、川芎、桃仁、甘草、姜炭、益母草。b.逐瘀止血汤《傅青主女科》：生地黄、大黄、赤芍、当归尾、枳壳、龟甲、桃仁。4中成药：新生化颗粒、坤宁颗粒、五加生化颗粒。2、血热型：a.虚热型：治法：清热养阴，固冲止血。推荐方药：清经汤：炒青蒿、地骨皮、丹皮、芍药、茯苓、黄柏、生地，随证加减。b.实热型：治法：清热凉血，固冲止血。推荐方药：清热固经汤《简明中医妇科学》：黄芩、焦栀子、生地黄、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶、陈棕炭、龟甲、牡蛎、生甘草。3、脾虚型：治法：补气摄血，固冲止崩。推荐方药：固本止崩汤《傅青主女科》：人参、黄芪、白术、熟地黄、当归、黑姜。4、肾虚：a.肾气虚：治法：补肾益气，固冲止血。推荐方药：加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）：熟地黄、肉苁蓉、覆盆子、当归、枸杞子、桑寄生、菟丝子、艾叶。加党参、黄芪、阿胶。b.肾阳虚：治法：温肾益气，固冲止血。推荐方药：右归丸《景岳全书》：制附子、肉桂、熟地黄、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲。加党参、黄芪、三七。C.肾阴虚：治法：滋肾养阴，固冲止血。推荐方药：左归丸（《景岳全书》）合二至丸（《医方集解》）或滋阴固气汤（《罗元恺论医集》）：5左归丸：熟地黄、山药、枸杞、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、川牛膝。5、气血亏虚：治法：益气固脱，固冲止血。推荐方药：固本止崩汤加减：当归、黄芪、炒白术、熟地、党参、姜炭。（二）针灸疗法：取断红穴于二.三掌骨间端下一寸，先针后灸，控制出血。（三）中药单方：鲜地骨皮30克或60克加排骨半斤炖汤服食。（四）穴位敷贴：主穴：足三里、三阴交、脾腧、胃腧，血止后加：肾腧、关元、气海。（五）手术治疗：对于生育期和更年期久治不愈的顽固性崩漏，或已经诊刮子宫内膜病理检查提示有恶变倾向者，宜手术治疗，手术方法分别为子宫内膜切除术或全子宫切除术等，以免后患。术前①情志的调节：观看戏剧、听音乐，医护人员进行心理疏导以减轻患者的紧张、恐惧、焦虑等。②中药外洗、阴道局部上药等，起清热燥湿的作用。术后①行气通腑法促进手术后胃肠功能的恢复：采用中药内服（如小承气汤）、中药热奄包外敷（吴茱萸炒粗盐）、针灸（双足三里）等方法。②对有失眠症状的患者可用桑寄生、浮小麦、夜交藤煎药液沐足。③对气血不足患者予以四君子汤合四物汤加减或生脉注射液治疗。④对脾胃虚寒者予以理中汤或附子理中汤加减。⑤手术切口可用微波治疗促进伤口愈合。[疗效标准]痊愈：控制出血后，连续3个月经周期、经期，血量均正常，自觉症状消失，血色素，在10克以上。能恢复正常排卵，黄体期不少于12天，或更年期妇女血止后绝经者。显效：控制出血后，月经周期，血量基本正常，但经期仍较长（7天以上，10天以下），自觉症状消失，血色素在10克以上者。有效：月经周期，经期基本正常，部分自觉症状得到明显改善，血量减少，血色素在8克以下者。无效：以上各项均无改善者。[中医治疗效果]6中医认为月经病与“肝、脾、肾”三脏有密切的关系。以调节三脏的功能为原则，佐以清热、温经、活血祛瘀等治疗方法。再结合针灸疗法、穴位敷贴，有显著的临床疗效。[中医治疗难点]1、应严格掌握临床的适应症，明确症型，避免中药调经的盲目性。2、内服剂型的改良。3、穴位敷贴剂型的改良及应用。[针对难点的中医治疗应对思路]随着生活节奏的加快，中药汤剂的服用不如中成药方便，将治疗功血有效方剂制成方便携带、服用的制剂，更能提高患者的依从性，研制有效的外用制剂（如外敷穴位），是值得继续探索的方向。异位妊娠一、诊断：（一）病诊疾断：1、中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材第七版《中医妇科学》（张玉珍主编，北京：中国中医药出版社，2002年）。（1）、未破损型①病史多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。②临床表现多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛。③检查妇科检查：子宫颈举摆痛，子宫增大而软，与停经时间不相符，一侧附件可触及壁薄边界多不清之囊性包块，压痛明显。辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性，B超示子宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。（2）、破损型①病史多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。②临床表现停经：多有停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大7多在6周左右。也有无明显停经史者。腹痛：在早期不明显，有时仅一侧少腹隐痛。当输卵管破裂时，患者突然下腹一侧撕裂样剧痛，持续或反复发作。腹痛可波及下腹或全腹，有时还可以引起肩胛部放射性疼痛。阴道不规则出血：不规则阴道出血，量少，色黯。有时可能排出蜕膜管形或碎片。晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛可导致晕厥与休克，其程度与腹腔内出血量与出血速度有关，但与阴道出血情况不成比例。③检查腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，以患侧为甚，腹肌紧张不明显，可有移动性浊音。妇科检查：阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈摇举痛明显，子宫稍大而软，但比停经天数小，出血多时子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。（陈旧性宫外孕的肿块边界稍清楚，但不易于子宫分开）。辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性，B超示子宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动，破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。后窟隆穿刺可抽出不凝血。2、西医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《妇产科学》第四版（乐杰主编，北京：人民卫生出版社，1996）。（1）症状①停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大都有6-8周停经，约20%-30%的患者无明显的停经史。②腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主意症状，输卵管未发生流产或破裂时，表现为一侧下腹隐痛或酸胀感；当发生输卵管流产或破裂时，患者突然下腹一侧撕裂样痛，伴有恶心呕吐，若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚在直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感，随着血液由下腹流向全腹，疼痛可向全腹扩散，刺激膈肌时可引起肩胛部放射性疼痛。③阴道流血：胚胎死亡以后，常有不规则阴道流血，色深褐，少于月经量。④晕厥与休克：轻者出现晕厥，重者出现休克，但与阴道出血不成比例。⑤腹部包块：当然输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久时，因血液凝固与周围组织或器官发生粘连形成包块。（2）体征：①一般情况：腹腔内出血多时，出现贫血外貌、面色苍白、脉细而快。②腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，以患侧为甚，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可以不断增大变硬。③盆腔检查：输卵管未发生流产或破裂时，除子宫稍8大较软外，可触及胀大的输卵管及轻压痛。输卵管发生流产或破裂时，阴道后窟隆饱满，有触痛，宫颈举痛明显，出血多时子宫有漂移感，子宫一侧或后方可及肿块，触痛明显。（3）辅助检查：1.妊娠试验：阳性或弱阳性2.B超提示：子宫内未见妊娠囊，与一侧附件区可见混合性包块，甚至于包块可见胎心搏动，破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。3、阴道后窟隆穿刺：可抽出暗红不凝血液。4、诊断性刮宫：子宫内膜病理检查。5、腹腔镜检查：尤其适合输卵管妊娠早期病人。（二）诊候诊断：（1）未破损期：主证：患者有停经史及早孕反应，或下腹一侧有隐痛，或阴道出血淋漓；妇检可及一侧附件有软性包块、压痛，尿HCG阳性或弱阳性。舌脉：舌正常，苔薄白，脉弦滑。（2）已破损期：①休克型：主证：突发性下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，阴道出血，有腹部及妇检阳性体征。舌脉：脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇检阳性体征。②不稳定型：主证：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可及界限不清的包块，时有少量阴道流血。次证：头晕神疲，血压平稳。舌脉：舌正常或舌质淡，苔薄白，脉细缓。③包块型：9主证：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感。次证：阴道出血逐渐停止。舌脉：舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药（1）未破损期治法：活血祛瘀，消癥杀胚。推荐方药：宫外孕2号方（《山西医学院附属第一医院》）加减：赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术。加蜈蚣、全蝎、紫草。（2）已破损期①休克型治法：回阳救逆，活血祛瘀。推荐方药：生脉散合宫外孕1号方（山西医学院附属第一医院）：人参、附子、麦冬、五味子、赤芍、丹参、桃仁。②不稳定型治法：活血祛瘀，佐以益气。推荐方药：宫外孕1号方加党参、黄芪、赤芍、丹参、桃仁。③包块