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1实验课内容：基本检查方法授课老师：张超成计划课时：2授课对象：2009级临床本科5-6、1-2班实验时间：2011.09.05/07实验地点：诊断学实验室实验目的：通过实验掌握望、触、叩、听、嗅的方法。实验备物：诊断床、听诊器实验重点：基本检查方法的内容及注意事项；掌握触诊、叩诊的方法；特别是深部触诊方法；正常人的叩诊音。实验难点：听诊实验方法及时间分配：1。讲解示范2。学生二人一组互相练习3。小结体格检查（physicalexamination）：是指医生运用自己的感观和借助于传统或简便的检查工具（如体温表、血压计、扣诊锤、听诊器、检眼镜等），来客观地了解和评估身体状况的一系列最基本的检查方法。体格检查的方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。体格检查时的注意事项：1、要以病人为中心，要关心体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，避免交叉感染。2、医师应站在病人的右侧。3、检查时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范，被检查部分暴露要充分。4、全身体格检查时力求全面、系统，同时应重点突出。5、体格检查要按一定的顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复搬动病人，力求建立规范的检查顺序。6、注意左右及相邻部位的对照检查。7、体格检查力求准确，并根据病情变化进行复查。2一、视诊：用眼观察全身与局部状况。1、方法：一般观察与重点观察；观察搏动从不同角度进行，从侧面光线进行观察。2、要求：自然光线下进行，要细致，要全面，要系统。3、教师示教：巩膜的观察，心肺腹部的望诊。二、触诊（palpation）：1、触诊内容：脏器与躯体，不同器官内容有所不同，但是要形成系统性，全面性。2、触诊采用手的部位：手指指腹及掌指关节及小鱼际肌和大鱼际肌3、触诊方法：触诊时由于目的的不同重施加的压力有轻有重，因而可分为浅部触诊法和深部触诊法。浅部触诊：用一手轻轻放在被检的部位上利用手指，或手掌以滑动的方式轻柔地进行触摸。可触及的深度约为1－2cm。适用于体表浅在病变（软组织、关节、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索）的检查和评估。深部触诊：检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部触诊的目的。可触及深度多在2cm以上，可达4－5cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据目的不同又可和手法不同又可分为：滑行触诊法,双手触诊法,深压触诊法,冲击触诊法.教师示教手法：4、触诊注意事项：⑴向病人交待触诊的目的，取得病人密切配合，医师的手应温暖，手法应轻柔，在检查过程中应随时观察病人的表情。....⑵病人采取适当的体位。⑸作下腹部检查时，如有必要，检查前应嘱病人排尿、排便，以防误把充盈的膀胱和粪团当作肿块。⑹触诊时要结合解剖病理学知识，手脑并用边想边触.三叩诊（percussion）：是用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。㈠叩诊方法：直接叩诊与间接叩诊㈡叩诊注意事项：31、环境应安静2、根据叩诊部位的不同病人采取适当的体位3、叩诊时注意对称部位的比较与鉴别4、叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。5、叩诊操作应规范，用力要均匀适当。⒈间接叩诊法：⑴板指为左手的中指，要求与被叩诊的部位紧贴，其余的手指稍微抬起。⑵右手的手法看教师的示教。⑶右手的中指叩击在左手中节指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。⑷叩诊时应以腕关节与指掌关节的运动进行叩击，肘关节与肩关节不参与运动，前臂保持不动。⑸叩击动作灵活、短促、富有弹性。⑹叩击后右手指立即抬起，一个部位只需连续叩击2－3次，叩击力量要均匀适中，病灶部较大较深时需要采取(强)叩诊法；对范围较小、病灶位置较浅时则用轻(弱)叩诊法。⒉直接叩诊法：手法：用右手二、三、四、五四个手指并拢的手面直接拍击被检查的部位，借拍击的反晌和指下的振动感觉来判断病变情况。适用于胸部、腹部范围较广的病变。如胸膜粘连或增厚、大量胸水、腹水及气胸等。㈢叩诊音：叩诊音的不同取决于被扣击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的距离。叩诊音临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。要求学生能在胸部叩出清音、浊音、鼓音、实音。四、听诊（auscultation）（一）、听诊方法：直接听诊、间接听诊（二）、听诊注意事项：听诊环境要安静，避免干扰；要温暖，避免病人由于肌束颤动而出现的附加音。根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位；要正确使用听诊器；听诊时注意力要集中，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。五、嗅诊（olfactoryexamiation）呼吸呈刺激性大蒜味――有机磷杀虫药中毒4烂苹果味――糖尿病酮症酸中毒氨味――尿毒症肝腥味――肝性脑病小结1、基本检查法包括：视、触、叩、听、嗅五种。在使用上以听、触、叩为重点，在学习掌握上以听、叩诊为难点。2、在平时应反复练习，使日臻熟练、准确。3、应熟悉正常人体基本检查的各种表现。其他（一）思考题⒈深部滑行触诊的分类及检查要点。⒉间接叩诊法的操作要点及叩诊因的判断。⒊常见的分泌、排泌物异常气味的临床意义。（二）参考资料《诊断学》第七版人民卫生出版社陈文彬主编5实验课内容：一般检查授课老师：张超成计划课时：2授课对象：2009级临床本科5-6、1-2班实验时间：2011.09.05/07实验地点：诊断学实验室目的要求:掌握一般状态检查的判断标准及名词术语实验重点:血压的测量实验难点：实验报告的书写及结果的准确报告。实验备物：诊断床、体温测量表、血压计实验方法及时间分配1.讲解示范2.学生二人一组互相练习3.总结讲解内容一般检查的内容包括：性别、年龄、生命征、发育与体形、营养、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤、和淋巴结等。一性别（sex）1、性别的判断：正常人的性容易征明显，性别判断，但在患有某些疾病时性征会发生改变。有时性别的判断不仅要根据生殖器和第二性征的发育情况，还要结合病人的身高、体重、指间距、身体上下比例、有无其他畸形及年龄身体发育状态等综合情况来判断2、某些疾病对性征的影响：肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素可使女性病人发生男性化，肾上腺皮质肿瘤也可使男性乳房女性化和其他第二性征改变；肝硬化可引起睾丸功能损害。3、性别与某些疾病的发生率有关如甲状腺疾病和系统性红斑狼仓多发生于女性，萎黄病几乎全发生于女性；胃癌、食管癌、多发生于男性甲型血友病多发生于男性。4、染色体异常对性别和性征的影响真如克莱恩费特综合症、性腺发育不全、真两性畸形等。二年龄（age）年龄与疾病的发生和预后判断密切相关，如佝偻病、麻疹等多见于幼儿与儿童；结核病与风湿热多见于青少年；动脉硬化与冠状动脉病变多见于老年人。药物的用量及某些诊疗方6法的选择也需考虑年龄因素。三生命征（vitalsign）是评估生命活动质量的重要征象，是及时了解病人病情变化的重要指标之一。1.体温(temperature)体温计的种类及实物的识别：腋温表；肛温表、口温表；腋温表与口温表的特点是前面的水银头较长；而肛温表的水银头较短粗。以实物进行区别。体温测量方法：口测法、肛测法、腋测法1）体温表放置部位：腋温表应把水银端放置在病人的腋窝顶部并夹紧；口温表应把水银端放置在病人的舌下然后夹紧；肛温表应把水银涂以润滑剂后，徐徐插入肛门，深达体温计长度的一半为止。2）体温表放置时间3）正常值口测法36.3-37.2℃肛测法36.5-37.7℃腋测法36－37℃读表的方法：教师示教时边作边讲方法，手拿法，体温表与眼睛呈现水平，距离为一尺左右。4）体温测量误差产生的常见原因测量前未将体温计的汞柱甩到36℃以下，致使测量结果高于实际体温；采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际体温；检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响。提问学生三种体温测量的标准是多少？临床适应范围是？利弊是什么？体温标记符号是？测量中常见误差有哪些？2.脉搏（pulse）：检查方法：部位：多采用桡动脉，也可选择肱动脉.股动脉和足背动脉.手法：一般采用示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当的压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟的搏动次数。正常成人脉率为60－100次/分，7平均72次/分，儿童一般为90次/分，婴幼儿可达130次/分，老年人较慢55－60次/分。注意：两侧对比，医师的左手触病人的右手；医师的右手触病人的左手；注意频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响。要求:学生反复练习，建立感性知识，形成感觉经验，达到手法准确，技巧熟练，对正常人的脉搏有较好的识别能力，从而可以判断异常的脉搏。常见的异常波形:水冲脉.迟脉.重搏脉.交替脉.奇脉.无脉.3.呼吸（respiration）：主要采取望诊的方法，应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其异常等现象。交待病人:平静呼吸采取体位：平卧位，暴露下胸及上腹部；观察内容：胸廓的伸缩和上腹部的起伏；每伸缩或起伏一次算一次；注意数呼吸频率，数一分钟以上；注意节律是否规则；注意深度是否深浅；注意呼吸形式；结果报告：呼吸每分18次，节律规则，深度适宜，以胸或腹式呼吸为主。4.血压（bloodpressure）：直接测量法:经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉,导管末端接监护测压系统,自动显示血压值.此法精确不受外周动脉收缩的影响。但技术要求高且有一定创伤，故仅适用于某些特殊情况。间接测量法:易受周围动脉舒缩及其他因素的影响，测得的血压值常有变化。血压计有汞柱式、弹簧式、电子血压计测量方法:1).半小时内禁烟.咖啡,病人在安静环境下休息5－10分钟左右，在安静情况下进行测量；2).病人可采取坐位或卧位进行测量，一般测病人的右手，被测的上肢裸露，肘部、血压计应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。3）医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位。4).将血压计袖带缚于上臂：气囊中部对准肱动脉，气袖下缘绑在被测的肢体肘窝上2-3cm，松紧以恰能放进为宜。5）触摸肱动脉，把听诊器的胸件放在动脉搏动处，轻压之。（体件不能塞于袖带与手臂之间）86).旋紧充气旋钮，并进行充气，充气过程中注意肱动脉的搏动音，观察水银柱的高度，待肱动脉搏动消失后向上充气20－30mmHg。7).松开充气旋钮缓慢放气，其速度为2－4mmHg/s，均匀下降为宜。8).听到的第一声搏动声为收缩压，声音消失者为舒张压，如果脉压过大，有时临床把声音变调作为舒张压。连续测两次。两次测量的平均值为血压值并记录。9).血压测量完毕后放气，将血压计向右侧偏45°关闭血压计水银开关，把充气带及充气球放进血压计中，关闭整个血压计。报告结果：注意口头报告，先到收缩压再报舒张压，书面报告；140/85mmHg。正常成人血压参考值：收缩压120mmHg,舒张压80mmHg，收缩压140mmHg,舒张压90mmHg则为高血压。四、发育与体型1.发育（development）：发育是否正常，应以年龄、智力、体格成长变化状态（包括身高、体重、肌肉、脂肪量、肢体长短、头颈和躯干形态及第二性征）及其相互的关系来综合判断。发育与地区、种族遗传、年龄、性别、内分泌、营养代谢、生活条件、环境状况等多种因素密切相关。2、体型（habitus）:是身体各部发育的外观表现，包括骨骼肌肉的成长与脂肪分布状态等。无力型（瘦长型）超力型（矮胖型）正力型（匀称型）五、营养状态（statrofnutrition）营养状态通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的富裕情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实程度，前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布个体差异最小，为判断脂肪充盈程度最方便和最适宜的部位。营养:良好不良中等营养状态异常：营养不良体重减轻至低于正常的10％时称为消瘦，极度消瘦称为恶病质。营养过度超过标准体重的20％以上者称为肥胖（obisity）9六、意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与察觉能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。