2011-6-回归基础安全达标.

基础胰岛素与糖尿病的血糖控制深圳龙岗人民医院陈玉华2010.6.25内容提要•中国糖尿病的流行现状及控制情况•空腹血糖正常化是A1c达标的首要目标•基础胰岛素在空腹血糖控制中的作用•优化基础胰岛素治疗选用合适的胰岛素选择合适的剂量调查年份及第一作者研究单位地区样本概况样本量糖尿病标化患病率1980年1全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国14省市随机抽样30万0.67%1994年2全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国19省市≥25岁随机抽样21万2.28%1996年3王克安中国预防医学科学院糖尿病防治中心，协和医院，北大医院全国11省市20－74岁人口分层整群随机抽样4.3万3.21%2000年4GuD阜外医院，美国Tulane医院全国10省市35－74岁人口分层整群随机抽样15.5万6.4%2002年5李立明我国居民营养与健康状况调查技术执行组全国31省多阶段分层整群随机抽样27.2万2.69%2007-2008年6全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国12省市20-70岁随机抽样4.8万10.17%中国糖尿病患病率快速增加我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况1全国糖尿病防治协作组．全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告．中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.2全国糖尿病防治协作组．1994年中国糖尿病患病率及其危险因素．中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.3王克安,李天麟,向红丁,等．中国糖尿病流行特点研究．中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.4GuD,ReynoldsK,DuanX,et．Diabetologia，2003，46(9)：1190-1198.5李赢明,饶克勤,孔灵芝,等．中国居民2002年营养与健康状况凋查．中华流行病学杂志，2005．26(7)：478-484.6Dataonfile我国糖尿病流行情况特点•以2型糖尿病为主，占90%以上，1型约占5%，其它类型糖尿病仅占0.7%•中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区•未诊断的糖尿病比例高于发达国家•表型特点−2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人多超过30kg/m2−中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现β细胞功能衰竭中国2型糖尿病防治指南，2010讨论版三大研究提示：干预时机延迟可能是未获得预期降糖收益的原因之一1.HertzelC,etal.NEnglJMed2008;358:2545-59.2.AnushkaPatel,etal.NEnglJMed2008;358:2560-72.3.WilliamDuckworth,etal.NEnglJMed2009;360:129-139.研究ACCORD1ADVANCE2VADT3糖尿病病程（年）10811.5大血管终点及死亡首要终点（首次心梗/卒中、心血管死亡）无显著下降（P=0.16）心血管死亡显著增加（P=0.02）全因死亡显著增加（P=0.04）主要大血管事件（心梗/卒中/心血管死亡）无显著下降（P=0.32）心血管死亡无显著下降（P=0.12）全因死亡无显著下降（P=0.28）首次任一心血管事件复合终点发生无显著下降（P=0.14）心血管死亡无显著下降（P=0.26）全因死亡无显著下降（P=0.62）UKPDS30年随访：早期血糖干预，心血管长期收益UKPDS研究对象：新诊断2型糖尿病患者主要终点相对风险下降（2007年结果）P值任何糖尿病相关终点9%0.040微血管病变24%0.001心肌梗死15%0.014全因死亡率13%0.007UKPDS80.NEngJMed2008;359UKPDS后,10年随访结论在试验后随访的10年间，尽管血糖的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管疾病风险持续下降，以及心肌梗死和任何原因导致死亡风险的显著下降UKPDS80.NEngJMed2008;359:早期强化降糖治疗具有“后遗效应”可长期降低2型糖尿病患者微血管和大血管并发症7.77.98.79.14681012141998200120032006平均FPG(mmol/L)空腹血糖中国糖尿病控制情况——平均FPG和PPG水平年餐后血糖10.611.110.946810121416200120032006平均PPG(mmol/L)年dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25%中国糖尿病健康管理调查2004•华北、华南、华东、华西和东北5个地区49家市级中心医院•参与分析的患者2248例中国糖尿病健康管理调查2006•中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者•参与分析的患者2779例达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%7.5%达标率%25%35%010%20%30%40%50%6.5%7.5%7.5%40%DiabCareStudy2006,Dataonfile潘长玉等《中华内分泌代谢杂志》20:420-424,2004平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%中国二、三级医院血糖控制现状T1DMN=63T2DMN=548N%N%PatientswithnoHbA1c1930.2%22941.8%LastHbA1cvalueavailable(%)447.81±2.173197.56±1.96LastlaboratoryFBGvalue(mg/dL)62146.53±59.60531141.27±52.03PatientswithHbA1c7%1840.9%13343.0%PatientswithFBG100mg/dL812.9%7914.9%TimesincelastHbA1cmeasurement(months)442.41±2.673192.01±2.87TimesincelastFBGmeasurement(months)621.00±2.345310.65±1.41IDMPS，2005内容提要•中国糖尿病的流行现状及控制情况•空腹血糖正常化是A1c达标的首要目标•基础胰岛素在空腹血糖控制中的作用•优化基础胰岛素治疗选用合适的胰岛素选择合适的剂量正常人胰岛素分泌与血糖的关系小时进餐进餐进餐25010070基础胰岛素•0•10•20•30•40•50•0•2•4•6•8•10•12•14•16•18•20•22•24血清胰岛素(mU/L)进餐时胰岛素血糖水平血浆葡萄糖(mg/dL)基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖空腹血糖的意义•空腹血糖对HbA1c的影响•空腹血糖对餐后血糖及血糖波动的影响•空腹血糖与胰岛功能的关系•空腹血糖与心血管并发症的关系控制空腹血糖：推动A1C治疗达标7%的核心n=290黑色:空腹高血糖的贡献率(%)白色:餐后高血糖的贡献率(%)50%线Diabetescare2003;26(3):881~5Yki-jarvinenHetal.theLANMETstudy.Diabetologia.2006;49(3)442-51实现达标A1C7%,控制空腹血糖100mg/dl至关重要空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/dL)2型糖尿病患者（未治疗）20151050血浆葡萄糖(mmol/L)进餐进餐进餐正常人基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”2型糖尿病患者（治疗后）进餐进餐进餐空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅空腹血糖与餐后血糖以及血糖自基线的变化密切相关T2DM,n=21,FPG7.42.4mmol/L30分钟1h2h3h4h与餐后血糖水平的相关系数0.86(P0.001)0.9(P0.001)0.89(P0.001)0.84(P0.001)0.89(P0.001)与餐后血糖增幅的相关系数0.55(P=0.01)0.7(P0.001)0.59(P=0.005)0.6(P=0.004)总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动AUC的相关性具有统计学意义（r＝0.71，P0.001）Diabetescare2002;25(7):1247~82型糖尿病高血糖的构成RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–68606001200180024000600时间(小时)3002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)餐时血糖峰值空腹高血糖正常空腹高血糖空腹血糖正常化三餐正常↓不需加餐时治疗三餐升高↓加上餐时治疗早餐后升高↓加早餐时治疗早晚餐后升高↓加早晚餐时治疗空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的基石空腹血糖正常化→针对性地选择餐时治疗药物→个体化治疗,精细降糖,安全达标降糖目标：可以首先锁定于空腹血糖血糖达正常值的上限1相分泌受损•β细胞功能随空腹血糖升高而降低•当空腹血糖达5.0-5.4mmol/L，1相分泌受损I.F.Godsland,etal.Diabetologia2004;47:1157–1166空腹血糖(mmol/l)IVGTT第一阶段胰岛素分泌(pmol.10-3)2025151050NGIFG1相分泌减少胰岛素在肝脏的作用受损导致空腹高血糖2mg/kg/min正常胰岛素作用正常血糖5mmol/L(90mg/dL)2.5mg/kg/min胰岛素减少或作用受损产生产生肝脏脂肪增加2型糖尿病胰岛素缺乏加重了高血糖血糖10mmol/L(180mg/dL)DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687空腹血糖受损－缺血性心脏病的危险因子051015非糖尿病n=99736.39.220.1缺血性心脏病死亡率全因死亡率IFGn=1258未诊断糖尿病N=82220254.814.324.3死亡率（%）AmHeartJ2001；141(3):485-490***P0.001CHD4574岁随访7.7年空腹血糖－心血管死亡的危险因素4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142风险比和95%CI4.555.566.577.50.514总的卒中总的缺血性心脏病心血管死亡追访５年，空腹血糖每降低1mmol/L,总的卒中风险降低21%、缺血性心脏病风险降低23％、心血管死亡风险降低19%DiabetesCare.2004;27(12):2836-42根据基线空腹血糖水平（5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分为四组亚太地区人群中(237468例）血糖和心血管疾病危险研究(1661卒中＼816CHD)内容提要•中国糖尿病的流行现状及控制情况•空腹血糖正常化是A1c达标的首要目标•基础胰岛素在空腹血糖控制中的作用•优化基础胰岛素治疗选用合适的胰岛素选择合适的剂量正常人胰岛素分泌与血糖的关系小时进餐进餐进餐25010070基础胰岛素•0•10•20•30•40•50•0•2•4•6•8•10•12•14•16•18•20•22•24血清胰岛素(mU/L)进餐时胰岛素血糖水平血浆葡萄糖(mg/dL)胰岛素治疗：最大限度地模拟正常胰岛素分泌模式2008发布ADA&EASD糖尿病管理共识2009ADA/EASD共识推荐及早使用基础胰岛素基础＋多次餐时胰岛素基础追加1次餐时胰岛素基础加用基础胰岛素，并锁定空腹正常化目标足量使用生活方式调整＋二甲双胍(±其他口服药)-细胞功能进行性衰竭3个月后，FPG不达标A1C不达标3个月后，FPG达标A1C不达标NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32(1):193-203.272010中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）基础胰岛素：降低T2DM患者的空腹血糖和肝糖输出Yki-JärvinenHetal.AmJPhysiol.1989;256(6pt1