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雅施达----降压治疗的优化降压方案杜恒鹏主要内容•优化的降压方案应同时关注血压和血压变异度•优化的降压方案应保护高血压患者血管的结构和功能•优化的降压治疗方案应选择循证医学证据高度一致阳性的降压药物高血压是心血管事件链的始动危险因素冠状动脉血栓心肌缺血冠状动脉疾病动脉粥样硬化内皮功能紊乱心肌梗死心律失常和心肌损伤心脏重构心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病危险因素:高血压血脂异常胰岛素抵抗吸烟心血管事件链FromCirculation2006;114:2850-70.高血压患者远期心血管事件同患者平均血压和血压变异度呈正相关性血压平均实际变异（mmHg），np=8938，ne=1049np和ne分别指入组患者中合并心血管事件风险的患者数以及事件发生数Parv和Pbp分别指血压平均变异（ARV）和24小时血压（bp）Hypertension2010;55:1049-1057.150133123114105897973676091113157911Parv=0.03Pbp＜0.001Parv=0.04Pbp＜0.001收缩压舒张压理想的降压方案应在降低高血压患者平均动脉压的同时降低血压变异度1.RothwellPM,HowardSC,DolanE,etal.Lancet.2010;375:895-9052.RothwellPM,HowardSC,DoalnE,etal.LancetNeurol.2010;9(5):469-480血压变异度的减少意味着心血管事件风险的进一步降低1.RothwellPM,HowardSC,DolanE,etal.Lancet.2010;375:895-9052.RothwellPM,HowardSC,DoalnE,etal.LancetNeurol.2010;9(5):469-4803.RothwellPM.Lancet.2010;375:938-948过度血压变异增加事件风险培垛普利培垛普利半衰期大于24小时，优于其它ACEILópez-SendónJ,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1454–1470.培哚普利半衰期更长，降压疗效覆盖24小时药物半衰期培哚普利＞24小时雷米普利8-14小时赖诺普利12小时福辛普利12小时依那普利11小时贝那普利11小时卡托普利2小时Physician’sdeskreference.2001.培哚普利T/P比值更高，降压更平稳培垛普利TanKW,LeenenFH.BrJClinPharmacol.1999;48:628-630培哚普利降压疗效更持久即使漏服不影响降压疗效组间比较，血压差异均无统计学显著性小结•高血压是心血管事件链的始动因素，同时降低高血压患者血压和血压变异度是降低心脑血管事件的关键•长效的、改善血管功能的降压药物是可以显著减低高血压患者血压和血压变异度•ASCOT研究证实：培哚普利4-8mg不但能显著降低高血压患者血压，还可以显著降低患者血压变异度，从而显著降低好血压患者心血管事件风险主要内容•优化的降压方案应同时关注血压和血压变异度•优化的降压方案应保护高血压患者血管的结构和功能•优化的降压治疗方案应选择循证医学证据高度一致阳性的降压药物培哚普利治疗可使循环中的内皮祖细胞增加缺血（Isch）或不缺血（W/OIsch）WKY大鼠与SHR大鼠循环中的内皮祖细胞（CD117/CD34阳性细胞）计数WKY=WitarKyoto大鼠；SHR=自发性高血压大鼠；Per=培哚普利；Los=氯沙坦*P＜0.05，***P＜0.001VSWKY；&P＜0.05VSSHR；§P＜0.05VSVS氯沙坦治疗的SHREuropeanHeartJournalSupplements(2009)11(SupplementE),E17–E21Hypertension.2008;51:1537-1544*********﹡&§***&§缺血不缺血培哚普利治疗显著降低高血压患者的血管炎性反应New2009P＜0.001P＜0.001P＜0.007P＜0.001KozC.MedSciMonit.2009;15(7):PI41-45.培哚普利显著减少内皮细胞凋亡P*0.05对照高血压冠心病患者基线1年后安慰剂n=44安慰剂n=44培哚普利n=43培哚普利n=43对照n=4501020P#0.01#p=对照vs基线*p=培哚普利vs安慰剂凋亡率(%)PERTINENTInvestigators.CardiovascRes2007PERTINENTNew2009培哚普利显著降低主动脉僵硬度，改善动脉弹性KozC.MedSciMonit.2009;15(7):PI41-45.P＜0.001P＜0.002P＜0.001动脉僵硬度下降20%为什么培哚普利可以显著改善高血压患者的血管功能？抑制组织中的ACE血管紧张素II缓激肽改善血管重构抗炎症作用血管舒张恢复纤溶平衡减少心血管事件稳定斑块抗内皮细胞凋亡恢复内皮细胞功能缓激肽/血管紧张素II比值升高对血管的保护的重要作用DzauVetal.CardiovascDrugsTher.2002;16:149-160.CardiovascularTherapy2009;7:3455-36001234567卡托普利福辛普利依那普利雷米普利喹那普利培哚普利DD50×10-11水溶性脂溶性组织亲和力不同ACEI对组织中ACE亲和力不同CeconiCetal.EurJPharmacol20071.001.101.201.301.401.501.441.161.091.081.00P0.01P0.001缓激肽/血管紧张素Ⅱ选择比不同ACEI改善缓激肽与血管紧张素比值的能力不同CeconiCetal.CardiovascDrugsTher.2007*P0.001vs诱导的凋亡在等效降压剂量下不同ACEI对内皮细胞凋亡的影响10.07.58.89.54.30612104凋亡率(%)2810.70.8P0.001P0.001P0.001P0.001*小结•高血压患者的血管内皮损伤、血管重构以及炎症反应均导致血管内皮功能紊乱，动脉粥样硬化产生一系列的心血管事件•ACE抑制剂可以改善缓激肽与管紧张素II的比值，发挥对心血管的保护作用：比如血管舒张、改善血管重构、恢复内皮细胞功能、抗内皮细胞凋亡、抗炎症作用、恢复纤溶平衡、稳定斑块•医学证据证明培哚普利可以保护高血压患者血管内皮的结构；降低主动脉僵硬度，改善动脉弹性；逆转大、小动脉重构；显著降低高血压患者的血管炎性反应，阻断心血管事件链的进展主要内容•优化的降压方案应同时关注血压和血压变异度•优化的降压方案应保护高血压患者血管的结构和功能•优化的降压治疗方案应选择循证医学证据高度一致阳性的降压药物以培哚普利为基础的降压治疗一致降低心血管事件和死亡率BrugtsJJ,etal.EurHeartJ.2009;30:1385-1394.三大研究荟萃分析（n=29,463）P=0.006P=0.004P0.001ActivetreatmentbetterControlbetterStudyAll-causemortalityHRP1RENAAL1.03(0.83-1.29)0.882IDNT1.04(0.77-1.40)0.573ALLHAT1.00(0.94-1.08)0.904LIFE0.88(0.77-1.01)0.075INVEST0.98(0.89-1.08)0.726ANBP-20.92(0.76-1.12)0.277SCOPE0.96(0.81-1.14)NS8VALUE1.03(0.94-1.13)0.459JMIC-B0.74(0.35-1.58)0.4010ASCOT-BPLA0.90(0.81-0.99)0.0311MOSES1.08(0.74-1.57)0.7212JIKEIHEART1.04(0.61-1.76)0.7513ADVANCE0.86(0.75-0.98)0.0314HYVET0.79(0.65-0.95)0.0215ONTARGET1.02(0.93-1.11)NS16PRoFESS1.02(0.92-1.13)0.5517ACCOMPLISH0.90(0.75-1.07)0.0818TRANSCEND1.05(0.91-1.22)0.4919KYOTOHEART0.68(0.40-1.17)0.3320HIJ-CREATE1.17(0.83-1.66)0.3621NAVIGATOR0.90(0.77-1.05)NSMourradJJ,BertrandM.Impactofantihypertensivetreatmentonmortality.ESH2010,EuropeanJournal(June2010-Volume28-e--Supplement)ESC2010年最新荟萃分析培哚普利显著降低高血压患者的全因死亡率培哚普利8mg心血管保护的循证剂量1.FoxKMetal.Lancet2003;362:782-788.2.ThePREAMIInvestigators.ArchInternMed.2006;166:659-6663.BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895-906010203040心血管死亡、心肌梗死或可复苏的心脏骤停相对风险下降（%）死亡、因心力衰竭住院或左室重构心血管死亡-24%**P=0.001氨氯地平5-10mg±培哚普利4-8mg/日5.5年-38%*P0.001培哚普利8mg/日12个月-20%*P=0.0003培哚普利8mg/日4.2年*P值为与安慰剂相比**P值为与对照组（阿替洛尔±苄氟噻嗪）相比总结•高血压是心血管事件链的始动危险因素。24小时强效平稳的控制血压，是降低心血管事件风险的关键•在强效平稳控制患者血压的同时，还应关注血管及其内皮功能的改善，从而阻止心血管事件链的进一步发展•不同的降压药物对患者血管的结构和功能的影响不同。培哚普利可以显著降低高血压患者动脉僵硬度、提高动脉弹性•培哚普利8mg/日24小时强效平稳降压，并具有独特的心血管保护作用，循证医学证据高度一致阳性，应是高血压患者优化降压方案的核心用药谢谢！