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血酮监测在DKA治疗中的应用阚腾手机：13600184523血酮测定收费代码：886017412目录监测血酮的临床意义管理DKA患者的MAP方案3背景：•2013年8月《中国高血糖危象诊断与治疗指南》在中华糖尿病杂志发表，为DKA的临床诊治提供了重要参考•血酮监测是DKA诊治中的重要一环•目前多种酮体监测方法并存，各有特点或局限性DK:糖尿病酮症；DKA：糖尿病酮症酸中毒4酮体检测的原理尿酮检测的原理：硝普盐法•比色法测定，结果只能定性或半定量显示•尿酮试纸，检测尿中乙酰乙酸和丙酮，不能检测β-羟丁酸血酮检测的原理：β-羟丁酸脱氢酶法•针对血液中的β-羟丁酸进行检测，可获定量结果•分光光度法测定，多在检验科生化分析仪上使用•电化学法测定，多在POCT血酮检测试纸使用POCT血酮试纸简介•工作原理：试纸上的酶与β-羟丁酸反应产生电流，血酮仪检测电流大小•特点：酶的高特异性和电化学电极的高灵敏度结合，在复杂样品中检测微量样本，方便快捷，是目前POCT血酮检测最为理想的检测方式血酮及尿酮的检测可以反映体内的酮体水平5糖尿病患者血酮监测的临床意义酮症诊断：•酮体高于正常是DK和DKA诊断的重要指标•DKA诊断标准：①血酮≥3mmol/L或尿酮阳性②血糖＞13.9mmol/L或已知为糖尿病患者③血清HCO3-＜18mmol/L或动脉血pH值＜7.3治疗监测与疗效评估：根据血酮监测结果调整治疗方案（见表1.）院外预防：合理的血酮检测可显著降低酮症入院、急诊次数血酮监测贯穿诊治和预防的整个过程6表1.血酮监测路径图7糖尿病患者血酮监测的适用范围1.胰岛素治疗不当：未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的T1DM；2.血糖控制不佳：随机血糖≥13.9mmol/L；3.重症感染：如肺炎、肺结核等呼吸系统感染，急性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染，以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等；4.严重应激：大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的精神刺激等特殊应激情况时；5.药物：如糖皮质激素、苯乙双胍等；6.特殊疾病：存在某些疾病，如库欣病、肢端肥大症、胰升糖素瘤等；7.妊娠期间：尤其在妊娠后半阶段常规检测；8.饥饿：长期饥饿，出现低血糖时；9.大量摄入葡萄糖：口服或静脉输入大量葡萄糖后；10.特殊体征：•深大呼吸，伴烂苹果气味•嗜睡或昏迷等精神神经系统症状•食欲不振、视力模糊8有奖问答1：1.DKA的诊断的主要标准是什么？2.血糖检测结果大于多少时，提示监测血酮？3.DKA治疗过程中，胰岛素持续静脉输注转为皮下输注的条件是什么？9目录监测血酮的临床意义管理DKA患者的MAP方案10MAP方案MAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方对DKA患者进行床旁血糖/血酮监测，根据评估监测的血糖、血酮值及其它指标，进行相应的处理管理DKA患者的MAP方案11Monitor监测Assess评估Prescribe处方MAP管理DKA患者的MAP方案12血液中酮体的种类及临床意义β-羟丁酸(β-hydroxyburate)•占酮体总量的80-90%•即时反映DKA的情況乙酰乙酸(Acetoacetate)•占酮体总量的10-20%•对DKA的情況反应缓慢丙酮(Acetone)•仅占酮体总量的2%•有些尿酮试纸可检测出來三种类型β-羟丁酸在DKA发生时比乙酰乙酸高出4-10倍对于诊断酮症酸中毒:•末梢血酮相对于尿酮值具有较高的敏感性和阴性预测末梢血酮监测对诊断DKA更准确:•当患者尿酮+++时，与血酮在[0.1-1.3],[1.4-2.9],[3-5.2],和[5.3-6]mmol/L波动时的分布概率相同13血酮与尿酮检测方法的差异MAP雅培即时血酮检测尿酮检测结果定量、直观、数字显示定性，目測比色主观判断准确性•特异性高，干扰因素少•结果准确，稳定•特异性差，干扰因素多•结果准确性差，不稳定反映血酮水平•即时反映血酮水平•直接检测血β–羟丁酸•间接反映2-4小时前血酮水平•仅可检测尿中乙酰乙酸用户体验检测快速便捷，接受度高尿液检测,接受度低14MAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方管理DKA患者的MAP方案15床边血β-OHB的监测反映血酮的细微变化，并可指导胰岛素治疗方案MAPPediatricDiabetes2007:8:150–156尿酮治疗时间pH值β-OHB值+尿酮16血酮值的下降决定了DKA的缓解SavageMW,etal.DiabetMed,2011,;28:508-15.DKA缓解依赖于酮症的消除，因此监测血酮成为治疗监测的最佳途径当血酮值0.3mmol/L，静脉血pH7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗2010年英国成人DKA指南MAP17MAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方管理DKA患者的MAP方案18MAP方案监测（Monitoring）评估（Assessment）处方（Prescription）血糖（BG）13.9mmol/l高血糖评估当前的胰岛素方案，考虑增加胰岛素的用量BG连续检测13.9mmol/l(250mg/dl)高血糖持续状态考虑增加胰岛素的用量血酮（BK）正常值:0.6mmol/l正常无需额外处理BK水平:0.6-1.5mmol/l若1小时内略有升高，则重新评估确保胰岛素用量正常，并持续监测BK水平:1.5-3.0mmol/l考虑为酮症，开始临床治疗给予短效/快速起效的胰岛素BK水平:3.0mmol/l考虑为酮症酸中毒，开始临床治疗实验室数据:pH,碳酸氢盐,阴离子间隙,BG,血浆渗透压，钾离子浓度恶心/出现神经症状呕吐+/-静脉补液MAP19雅培血糖/血酮仪•测定β羟丁酸，直接反映循环中酮体水平•1.5ul血样，10秒快速测量•0-8mmol/L测量范围，更适合院内专业使用20产品特点临床优势1.一机两用•用同一台机器可快速(5秒/10秒)、简易、方便地测试(血糖/血酮)2.更少的测试血量•只需0.6ul/1.5ul血量,避免因血量不足造成试纸浪费(血糖/血酮)3.独特顶滴上吸血设计•采血容易,引血快速•机外滴血,机器不需特別的清洁保养步驟4.加大半透明覆盖膜視窗•可目测血流量,避免采血量不足或过多5.专利三电极设计•血量不足时可于30秒內续滴第二滴血•避免因血量不足造成试纸浪费6.单片式防潮包裝与有效期显示•避免使用受潮试纸而误读血糖值•更方便携带7.血酮比尿酮早2-4小时测出即时,准确雅培血糖/血酮仪特点21有奖问答2：1.血酮检测与尿酮检测相比有哪些优势？2.什么是管理DKA的MAP方案？22谢谢！