2011脑卒中康复4

幻灯片1脑卒中康复幻灯片2一、概述二、康复评定三、康复治疗四、脑卒中并发症的康复五、脑卒中的康复结局六、脑卒中的健康教育七、知识拓展幻灯片3一、概述（一）定义（二）流行病学（三）病理生理（四）临床特征幻灯片4（一）定义脑卒中（stroke）又称脑血管意外(CerebralvascularAccident,CVA),是一组急性脑血管疾病。是指起病迅速、由脑血管病变引起的局限性或全身性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。分类：缺血性卒中(IschemicStroke):又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；出血性卒中(HemorrhagicStroke)：包括脑出血和蛛网膜下腔出血。幻灯片5（二）流行病学我国1986年～1990年大规模人群调查年发病率109.7～217/10万年患病率719～745.6/10万死亡率116～141.8/10万发病率男/女约为1.3～1.7/1脑卒中发病率、患病率、死亡率随年龄增长而增加，45岁后明显增加，75岁以上发病率是45岁～54岁组的5～8倍存活者致残率约80%，复发率41%我国脑卒中总体呈北高南低、西高东低的特征。是导致人类死亡的三大原因之一。日本是脑卒中发病率最高的国家之一幻灯片6(三)病理生理常见病因血管壁病变：以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最常见。心脏病和血流动力学改变：风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病等，心功能障碍，心律失常、心房纤颤、传导阻滞，高血压、低血压、血压的骤然波动。血液成分和血液流变学改变：各种原因所致的高粘度血症，凝血机制异常。其他病因：空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等栓子，脑血管受压、痉挛（温度、情绪等）。幻灯片7危险因素1、高血压(Hypertension):是最重要和独立脑卒中危险因素；2、心脏病；3、糖尿病；4、短暂性脑缺血（TIA）与卒中病史:TIA愈频繁，卒中风险愈高；有卒中史者卒中复发率较一般人群高4倍5、吸烟和酗酒、6、高脂血症；7、高同型半胱氨酸血症；8、其他幻灯片8病理生理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子梗死区脑组织伴脑水肿、软化、坏死出血灶中风囊半暗带：出血性脑卒中后出血的血块会逐渐被吸收，病灶中心周围有一个低密度区域。这是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗可以恢复其功能。幻灯片9（四）临床特点完全性卒中常于数小时内达到高峰进展性卒中在数天内逐渐加重可逆性缺血性神经功能缺失（ReversibleIschemicNeurologicalDeficit,RIND）：神经功能缺失，可在3周内恢复脑出血发病急，出血量多者常在数分-数小时内达高峰脑栓塞发病最急骤，常在数分（或秒）内发生幻灯片10幻灯片11（四）临床特征1、运动功能障碍2、感觉功能障碍3、言语功能障碍4、吞咽障碍5、认知障碍6、心理障碍幻灯片121、运动功能障碍分类根据发病部位的不同：偏瘫、单瘫、交叉瘫四肢瘫和颅神经麻痹。根据神经传导系统病损部位：上运动神经元瘫痪、下运动神经经院瘫痪。根据病程：迟缓性瘫痪、痉挛性瘫痪。最常见的表现是偏瘫，依病程和病情发展通常可分为急性期（约相当于Brunnstrom分期1~2期）、亚急性期或恢复早期（约相当于Brunnstrom分期2~3期）、恢复中后期（约相当于Brunnstrom分期4~6期）和后遗症期。幻灯片13幻灯片14幻灯片15运动功能障碍典型的痉挛模式部位表现模式头部旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋肘关节屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲内收躯干患侧骨盆旋后上提髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻，足趾屈曲、内收幻灯片162、感觉功能障碍以偏身的感觉障碍最常见包括：A.一般感觉障碍（浅感觉、深感觉）B.复合感觉障碍（如实体觉、定点觉、两点辨别觉）C.特殊感觉障碍(如偏盲）幻灯片173、言语功能障碍多发生在优势半球，主要表现有失语症和构音障碍等。失语症：A.口语表达障碍B.听理解障碍C.阅读障碍D.书写障碍幻灯片18言语功能障碍ABC分类及失语症特征表ABC分类主要特征1．皮质性失语综合征①外侧裂周失语综合征Broca失语表达不流利，理解好，复述差Wernicke失语表达流利，理解极差，复述差传导性失语表达流利，理解好，复述差②分水岭区失语综合征经皮质性运动性失语表达不流利，理解好，复述好经皮质性感觉性失语表达流利，理解极差，复述好经皮质性混合性失语表达理解都不好，复述好③完全性失语表达理解复述都不好④命名性失语表达理解复述都好，命名极差2．皮质下失语综合征①基底节性失语缄默声低非流利，理解复述好②丘脑性失语话少声低流利，理解差，复述好幻灯片194、吞咽障碍真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别项目真性球麻痹假性球麻痹病灶脑干双侧大脑半球性质出血、梗死出血、梗死、多发性梗死病因双侧迷走神经核及其核下纤维病损双侧皮质脊髓束病损舌肌萎缩有无舌肌纤颤有无咽反射消失存在或减弱锥体束征无双侧构音发声困难、有鼻构音障碍、无鼻音吞咽运动障碍部位咽喉期口腔期幻灯片205、认知障碍常见注意力不集中、记忆力下降、学习和逻辑思维能力下降、复杂作业操作能力下降等。幻灯片21幻灯片22幻灯片236、心理障碍最常见的是抑郁症，有的伴有焦虑。幻灯片24二、康复评定（一）急性期脑损伤严重程度的评定（二）脑卒中运动功能评定（三）日常生活活动能力（ADL）评定（四）感知觉功能评定（五）言语功能评定（六）吞咽障碍评定（七）认知功能评定（八）心理评定（九）生活质量(QOL)评定幻灯片25（一）急性期脑损伤严重程度的评定1、格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GLS）2、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定（modifiedEdinburgh-Scandinaviastrokescale,mESSS）3、美国国立研究院脑卒中评定量表（NIHstrokescale,NIHSS）幻灯片261、格拉斯哥昏迷量表（GCS）GCS：判定患者脑损伤的严重程度。睁眼情况（1~4分）肢体运动（1~6分）言语表达（1~5分）GCS≤8分为重度脑损伤，呈昏迷状态，9~12分为中度脑损伤，13~15分为轻度脑损伤。幻灯片272、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定（MESSS）是目前我国用于脑卒中临床神经功能缺损程度评定最广泛的量表之一。其评分为0~45分，0~15分为轻度神经功能缺损，16~30分为中度神经功能缺损，31~45分为重度神经功能缺损。幻灯片28中国脑卒中患者神经功能评分标准（1995）幻灯片29幻灯片303、美国国立研究院脑卒中评定量表（NIHSS)是国际上使用频率最高的脑卒中评定量表之一，有13项检测内容，其评定结果得分0~36分，得分低说明神经功能损害程度重，得分高说明神经功能损害程度轻。幻灯片31美国国立研究院评定表幻灯片32幻灯片33（二）、运动功能评定1、Brunnstrom偏瘫功能评定法2、简化Fugl-Meyer运动功能评定法3、上田敏偏瘫功能评定法4、运动功能评定量表5、Rivermead运动指数（RMI）6、改良Ashworth分级法评定标准7、吞咽障碍评定幻灯片341、Brunnstrom6阶段评定表阶段上肢手下肢Ⅰ无任何运动无任何运动无任何运动Ⅱ仅出现协（共）同运动模式仅有极细屈伸仅有极少的随意运动Ⅲ可随意发起协（共）同运动可作钩状抓握，但不能伸指在坐和站位上，有髋、膝、踝协同性屈曲Ⅳ出现脱离协（共）同运动的活动：肩00肘90下前臂旋前旋后肘伸直肩可屈90手背可触及腰骶部能侧捏及松开拇指手指有半随意的小范围伸展活动坐位屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下能使踝背屈Ⅴ出现相对独立的分离运动活动：肘伸直肩外展90；肘伸直肩前屈30~90时前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头可作球状和圆柱状抓握手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，病腿可先屈膝后伸髋站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈Ⅵ运动协调近于正常：手指指鼻无明显辨距所有抓握均能完成，但速度和准确性比健在站立位可使髋外展到超出抬起不良，但速度比健侧慢（5s）侧差该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能同时完成足的内外翻幻灯片352、简化Fugl-Meyer运动功能评定法Fugl-Meyer运动功能评定法是由Fugl-Meyer等在Brunnstrom评定法的基础上制订的综合躯体功能的定量评定法内容：包括上肢、下肢、平衡、四肢感觉功能和关节活动度的评测，科学性较强，因而在有关科研中多采用此法。简化Fugl—Meyer评定法：是一种只评定上、下肢运动功能的简化评定形式，具有省时、简便的优点。简化Fugl-Meyer运动功能评定计分：各单项评分充分完成为2分，不能完成为0分，部分完成为1分。其中上肢33项，下肢17项，上、下肢满分为100分。可以根据最后的评分对脑卒中患者的运动障碍严重程度进行评定。幻灯片36幻灯片37幻灯片38幻灯片393、上田敏偏瘫功能评定法日本上田敏等认为，Brunnstrom评定法从完全偏瘫至完全恢复仅分为6级是不够的。因此，他在Brunnstrom评定法的基础上，将偏瘫功能评定分为12级，并进行了肢位、姿势、检查种类和检查动作的标准化判定，此方法称为上田敏偏瘫功能评定法，也是一种半定量的方法。幻灯片40不同运动功能评定量表的优缺点表名优点缺点Brunnstrom偏瘫功能评定法简单便于操作简化Fugl-Meyer运动功能评定法感觉运动功能和平衡功能方面的信度和效度较好评定过于复杂和费时上田敏偏瘫功能评定法对上、下肢和手指的功能评定简易、快速使用较局限幻灯片414、运动功能评定量表motorassessmentscale,MAS这是由澳大利亚的Carr等人于1985年提出的，由8个不同的运动功能项目和1个有关全身肌张力项目组成。每一项评定记分为0～6分，检测内容有：仰卧位翻至侧卧位、仰卧位至床边坐、坐位平衡、坐位至站位、行走、上肢功能、手的运动和手的精细活动等。幻灯片425、Rivermead运动指数（RMI）这是由英国Rivermead康复中心1991年编制的、专门用于评估运动功能的方法。该方法针对性强，简单、实用、易于掌握，但相对较粗，共有15项评测内容和2个功能等级(0-1分)，能独立完成规定的运动得1分，不能完成则为0分。幻灯片436、改良Ashworth分级法级别评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈现最小阻力或出现突然卡住和释放1+级肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住，继续活动呈现最小阻力2级肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但仍能较容易被移动3级肌张力严重增高：被动活动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动幻灯片447、吞咽障碍评定1．饮水试验①能一次饮完，无呛咳及停顿②分二次饮完，无呛咳及停顿③能一次饮完，但有呛咳④分二次饮完，但有呛咳⑤有呛咳，全部饮完有困难2．评定标准①正常范围：一次饮完，在5秒内②可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完③轻度障碍：上述③项④中度障碍:上述④项⑤重度障碍：上述⑤项幻灯片45(三）日常生活能力(ADL)评定常用巴氏指数(BI)和功能独立性评定(FIM)量表。FIM评定患者的独立生活能力，评定内容包括6个方面18项内容，总分最高为126分，最低18分。幻灯片46功能独立性评定(FIM)量表幻灯片47（四）感知觉功能评定临床常见感知觉障碍：失认症、失用症幻灯片48（五）言语功能评定1、失语症严重程度的评定BDAE失语症严重程度