201234_第二十八章腹外疝

第二十八章腹外疝第一节概述（一）概念•凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。•腹股沟疝发生率最高，股疝次之.常见腹外疝（二）病因•腹壁强度减弱先天性：腹膜鞘状突未闭，白线缺损等后天性：肌肉萎缩、手术、外伤、感染•腹内压增加慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，腹水，举重等（三）病理解剖典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。1、疝环：腹壁薄弱或缺损处。为疝起名的依据。如股疝，脐疝等。2、疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出的囊袋包括颈、体、底3、疝内容物：小肠，网膜，盲肠等4、疝外被盖：腹壁各层组织疝内容物疝环疝囊颈底疝被盖体壁层腹膜肠管（四）临床类型及表现1.易复性疝：•疝内容物很容易还纳入腹腔。•轻微胀痛，坠胀感•站立或行走时，出现梨形柔软包块，平卧休息时自行消退•用手可将肿块回纳•有咳嗽冲击感2.难复性疝：疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。包块不能完全消失、有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。腹腔后位的脏器，在疝的形成过程中，可随后腹膜壁层而被下牵，也滑经疝门，遂构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。3.嵌顿性疝：疝内容物不能还纳，但无血运障碍。疝块突然增大，疼痛，累及腹部、不能回纳。出现肠梗阻表现：腹胀；呕吐；停止排气、排便；肠鸣音亢进。如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝，或称瑞契（Richter）疝；如嵌顿的内容物为美克尔憩室，则称为里脱（Littre）疝。4.绞窄性疝：即疝嵌顿后有血运障碍。症状严重，疼痛剧烈；局部炎症：包块有红、肿、热表现；腹膜炎、肠梗阻表现。有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝。•临床上，绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。•疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状：•①疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔；•②疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块；•③出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。嵌顿疝→绞窄疝•为了做到及时确诊，对急腹症病例的最根本一条，必须详尽地仔细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。•如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有多个液平面聚集，均有助于诊断。合并肠梗阻第二节腹股沟疝•腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝.•腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。•斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占95％。•直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。•腹股沟疝发生于男性者占多数。右侧比左侧多见。[解剖]（一）腹股沟区解剖层次（二）腹股沟管解剖腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。在成人管长4～5厘米，有内、外两口和上下前后四壁。•内口即内环或称腹环。•外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。•管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧1／3尚有部分腹内斜肌；•后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别尚有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。•上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱）。•下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。•腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。（三）直疝三角(Hesselbach三角)内边：腹直肌外缘下边：腹股沟韧带外边：腹壁下动脉一、腹股沟斜疝腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。1、先天性斜疝2、后天性斜疝•最常见•多为先天性：睾丸下降后腹膜鞘状突未闭，形成潜在疝囊•经腹股沟管突出，可降至阴囊或大阴唇•睾丸下降过程[临床表现]•症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。•检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。•疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。右腹股沟部包块•检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。•这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。•嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时.临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。•如不及时处理，终将成为绞窄性疝。绞窄性疝的临床症状多较严重。左腹股沟部包块，降至阴囊并嵌顿诊断检查•透光试验：疝不透光可与鞘膜积液鉴别•X线：检查是否有肠梗阻•B超：可鉴别肿物的性质[鉴别诊断]•腹股沟斜疝虽是一种比较容易诊断的疾病，但它很易和以下疾病混淆，应注意鉴别。（一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别(表)。斜疝直疝1、发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年2、突出途径经腹股沟管突出可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊3、疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽4、回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出5、精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方6、疝囊颈与腹壁下动脉的关系在腹壁下动脉外侧在腹壁下动脉内侧7、嵌顿机会较多极少（二）睾丸鞘膜积液：•透光试验检查呈阳性。鞘膜积液：有透光性•（三）精索鞘膜积液：•（四）交通性鞘膜积液：•（五）隐睾:[治疗]1.非手术治疗•适应症：1岁以下，部分可自愈年老体弱，不能耐受手术有腹内压增高因素，暂缓手术•方法：可用疝带支持2.嵌顿疝的手法复位•以下情况可试行手法复位嵌顿时间3～4小时以内、局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状。有手术禁忌症•回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。有腹痛、腹膜炎表现应考虑肠绞窄可能。3.手术治疗•手术方法疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿.疝修补术：最常见的手术。在高位结扎疝囊颈后的基础上进行的。修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节。通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术。•加强腹股沟前壁的方法有佛格逊法。•加强腹股沟后壁的方法有三种：•①巴西尼法:适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。•②赫尔期坦法。此法也是加强腹股沟管后壁。•③麦克凡法。•3．疝成形术：适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损，腹横腱膜弓完全萎缩，不能用于缝合修补的病例。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则•必要的术前准备，迅速补液补血•正确判断内容物的活力•如肠管已坏死，行肠切除或外置，一般不宜再作疝修补术•1.嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。•手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即属已经坏死。如判定肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。•如果检查后认为肠袢生命力可疑，用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将该段肠管暂时送回腹腔，10～20分钟后，再行观察。•如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。判断肠管活力•解除压迫的前提下，根据以下可判定为肠坏死肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性刺激后无蠕动相应肠系膜内无动脉搏动•不能肯定时，可在其系膜根部注射普鲁卡因、温盐水纱布覆盖，送回腹腔10~20分钟再观察术后处理•平卧或半卧位，膝下垫软枕，使腹壁松驰•观察阴囊有无血肿或水肿•防止腹压增高的因素•除采用无张力修补术者，不宜过早下床活动•术后3个月内避免重体力劳动二、腹股沟直疝•经直疝三角突出•多发生在老年男性体弱者•极少发生嵌顿[病因]•是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时，腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击，造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出，形成直疝。[临床表现]•主要为腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。•当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。•用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。[治疗]多采用手术疗法。手术要点：加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。直疝修补方法，基本上与斜疝相似。常用Bassini法.（三）股疝•经股环进入股管，向卵圆窝突出•多见于中年以上妇女•易发生嵌顿和绞窄股管•位股静脉内侧•上口（股环）开口于盆壁•下口为大腿根部的卵圆窝[病因]•腹内压增高的诱因，使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出（故女性多见。疝内容物多为小肠和大网膜。•由于股管几乎是垂直向下的，疝内容物似直线状下坠，但一出卵圆窝后，却突转向前，形成一锐角。加以股环本身狭小，周围韧带坚韧，因此容易发生嵌顿和绞窄。[临床表现]•症状较轻，常为病人不注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊。•疝块通常不大，主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或鸡旦。质地柔软，为可复性。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时疝块并不完全消失。由于疝囊颈狭小，当咳嗽增加腹压时，局部咳嗽冲动感不明显，一部分病人可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。•约半数病例，发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状时才来就诊。故对急性肠梗阻病人，尤其是中年妇女，应注意检查有无股疝，以免漏诊。•[鉴别诊断]股疝应与下列疾病相鉴别：1、股沟疝：2．大隐静脉曲张结节：3．淋巴结肿大：4．髂腰部寒性脓肿：[治疗]应紧急手术治疗，最常见的手术方法是McVay修补术。切口疝•腹壁手术切口疤痕部位形成的疝脐疝•腹内脏器由脐环突出•婴幼儿多见•白线疝的一种