2012儿童过敏性紫癜循证诊治建议.

儿童过敏性紫癜循证诊治建议2012中华医学会儿科学分会免疫学组《中华儿科杂志》编辑委员会前言和流行病学病因临床特征辅助检查诊断标准治疗方法过敏性紫癜(Henoch—Schtinleinpurpura，HSP)是儿童期最常发生的血管炎，主要以小血管炎为病理改变的全身综合征。临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等症状。多数呈良性自限性过程，但也可出现严重的胃肠道、肾脏及其他器官损伤。发病机制仍不清楚，缺乏统一的治疗方案以及规范的随诊。为了规范儿童HSP的临床诊治，2012年2月中华医学会儿科学分会免疫学组在湖南长沙召开了儿童HSP诊断与治疗专家座谈会，决定按照循证方法学的原则制定本诊治建议，2012年9月及10月分别在中华医学会第十七次全国儿科学术大会及中华医学会全国+JL免疫学术会议上对指南初稿进行了讨论。HSP可发生于所有年龄段儿童，最小病例报道为6个月患儿，但多见于2—6岁，75％患者小于8岁，90％患者小于10岁。秋冬季节发病多见。有报道男女发病率之比为1．2：1，黑人发病率较白人和亚洲人稍低。上呼吸道感染常常是HSP发生的触发因素。最常见的感染以A组B溶血性链球菌；幽门螺旋菌(HP)、金黄色葡萄球菌、副流感、微小病毒B19、肺炎支原体。感染如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流脑疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗也可能诱发HSP，但尚需可靠研究证据论证。疫苗接种食物药物因素遗传因素如克拉霉素、头孢呋辛、苯妥英钠、卡马西平、阿糖胞苷等的使用也可能触发HSP发生。目前尚无明确证据证明食物过敏可导致HSP。存在遗传好发倾向，不同种族人群的发病率也不同，白种人的发病率明显高于黑种人。•发病机制以IgA介导的体液免疫异常为主，•IgA1沉积于小血管壁引起的自身炎症反应和组织损伤起重要作用。•IgA1糖基化异常及IgA1分子清除障碍在紫癜的肾脏损害起着关键作用，大分子的IgA1一IgG循环免疫复合物沉积于肾脏可能是导致HSPN的重要发病机制。•T细胞功能改变、细胞因子和炎症介质的参与、凝血与纤溶机制紊乱、易感基因等因素也起着重要作用。临床症状皮疹关节症状胃肠道症状肾脏损害其它症状皮疹1.是常见症状及诊断的必需条件。表现类似荨麻疹或红色丘疹的皮疹，四肢或臀部对称性分布，以伸侧为主。2.可逐渐扩散至躯干及面部，也可见于阴囊、阴茎、龟头、手掌及足底处。可形成疱疹、坏死及溃疡，也可出现针尖样出血点。少于5％HSP患儿有皮肤坏死。3.皮疹一般在数周后消退，可遗留色素沉着，但是会逐渐消退。4.35％一70％年幼儿还可出现非凹陷性头皮、面部、手背或足背水肿，急性发作期部分患儿尚有手臂、腓肠肌、足背、眼周、头皮、会阴部等神经血管性水肿和压痛。关节症状1.有30％一43％的患儿以关节痛或腹痛起病，可长达14d无皮疹，极易误诊。2.关节受累发生率82％，以单个关节为主，主要累及双下肢，尤其是踝关节及膝关节，但鲜有侵蚀性关节炎发生。胃肠道症状1.胃肠道症状发生率50％～75％，包括轻度腹痛和(或)呕吐，但有时为剧烈腹痛，偶尔有大量出血、肠梗阻及肠穿孔。2.肠套叠是少见但很严重的并发症，发生率为1％～5％。与特发性肠套叠典型回结肠位置相比，HSP肠套叠70％病例是回肠套叠，30％是回结肠部。3.少见的有肠系膜血管炎、胰腺炎、胆囊炎、胆囊积水、蛋白丢失性肠病及肠壁下血肿至肠梗阻。肾脏损害1.临床上肾脏受累发生率20％～60％。常见有镜下血尿和(或)蛋白尿，肉眼血尿也常见。2.高血压可单发或合并肾脏病变，急性肾小球肾炎或肾病综合征表现占HSP患儿6％一7％，严重的可出现急性肾衰竭。其他系统表现1.生殖系统受累以睾丸炎常见，男孩HSP发生率为27％。2.神经系统受累占2％，常见头痛，可出现抽搐、瘫痪、舞蹈症、运动失调、失语、失明、昏迷、蛛网膜下腔出血、视神经炎、吉兰一巴雷综合征，也有颅内占位、出血或血管炎报道，但较少见。3.少见肺部改变(1％)，有肺出血、肺泡出血及间质性肺炎的报道。4.也有肌肉内出血、结膜下出血、反复鼻衄、腮腺炎和心肌炎。WBC正常/↑，中性粒细胞可↑。一般无贫血，胃肠道出血严重时可合并贫血。PLT计数正常/↑。血沉正常/↑，CRP↑。凝血功能正常，抗凝血酶原一Ⅲ↑/↓，部分纤维蛋白原含量、D一二聚体含量↑。外周血检查可有红细胞、蛋白、管型，重症可见肉眼血尿。镜下血尿和蛋白尿为最常见的肾脏表现。尿常规血液生化检查免疫学检查血肌酐、尿素氮多数正常，极少数急性肾炎和急进性肾炎表现者可升高。ALT、AST、CK-MB少数可↑。血白蛋白在合并肾病或蛋白丢失性肠病时可↓。部分患儿血清IgA升高，类风湿因子IgA和抗中性粒细胞抗体IgA可升高。在早期诊断和鉴别诊断起重要作用。急性期病变肠壁水肿增厚，回声均匀减低，肠腔向心性或偏心性狭窄，其黏膜层及浆膜层呈晕环状低回声表现。彩超在皮肤紫癜前可显示受累肠管节段性扩张、肠壁增厚、黏膜粗糙、肠腔狭窄、增厚肠壁血流丰富，也可肠系膜淋巴结大及肠间隙积液。排除肠套叠的检查首先是腹部超声。超声检查在诊断肠套叠、肠穿孔、肠梗阻时，CT表现更具特征性，尤其肠系膜血管炎的诊断中，可见明显肠壁、血管壁水肿及增厚圈。注意对怀疑有肠套叠的HSP患者，行钡剂或空气灌肠对诊断和治疗意义不大，而且有可能会加重炎症，甚至导致肠穿孔。腹部X线及CT消化道内镜严重腹痛或胃肠道大出血时可考虑内镜检查。内镜下胃肠黏膜呈紫癜样改变、糜烂和溃疡。典型者为紫癜样斑点、孤立性出血性红斑、微隆起、病灶间可见相对正常黏膜。病变多呈节段性改变，主要累及胃、十二指肠、小肠和结肠，但往往以小肠为重，很少累及食管。侵犯部位以十二指肠黏膜改变最为突出，十二指肠降段不规则溃疡可能也是HSP在胃肠道的典型表现。皮肤活检•对于临床皮疹不典型或疑诊患者可行皮肤活检协助诊断。•典型病理改变为白细胞碎裂性血管炎，血管周围有炎症变化，中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润等情况。血管壁可有灶性坏死及血小板血栓形成，严重病例有坏死性小动脉炎、出血及水肿，胃肠道及关节等有类似的病理改变。•免疫荧光可见IgA、C3，、纤维蛋白、IgM沉积。可触性皮疹(必要条件)伴如下任何一条：①弥漫性腹痛；②任何部位活检示IgA沉积；③关节炎／关节痛；④肾脏受损表现[血尿和(或)蛋白尿]。2012年长沙儿童过敏性紫癜诊治专家座谈会根据国内情况建议：•对于典型皮疹急性发作的患儿排除相关疾病可以临床诊断，•对于皮疹不典型或未见急性期发作性皮疹者，仍需严格按标准诊断，必要时行皮肤活检。HSP具有自限性，单纯皮疹通常不需要治疗干预。治疗目的：控制患儿急性症状和影响预后的因素，如急性关节痛、腹痛及肾损害。1．一般治疗：目前尚无明确证据证明食物过敏是导致HSP的病因，故仅在胃肠道损害时需注意控制饮食，以免加重胃肠道症状。腹痛患儿若进食可能会加剧症状，但是大部分轻症患儿可以进食少量少渣易消化食物，严重腹痛或呕吐者需要营养要素饮食或暂时禁食并胃肠外营养支持治疗。2．抗感染治疗：急性期呼吸道及胃肠道等感染可适当给予抗感染治疗，注意急性期感染控制后抗感染治疗对HSP的发生并无治疗和预防作用。3．皮疹治疗：皮疹很少需要治疗，目前尚无证据证明糖皮质激素治疗对皮疹的消退及复发有效，但有报道糖皮质激素用于皮肤疱疹和坏死性皮疹治疗。4．关节症状治疗：关节痛患儿可使用非甾体类抗炎药止痛治疗。另外，口服泼尼松[1mg／(kg·d)，2周后减量]可降低HSP关节炎患儿关节疼痛程度及疼痛持续时间5、胃肠道症状治疗：糖皮质激素可较快缓解胃肠道症状，缩短腹痛持续时间。也应用于其他胃肠道症状，如低蛋白性水肿、胃肠蛋白丢失等。腹痛明显伴出血严重时(如呕血、黑便或血便)，需行内镜进一步检查。严重胃肠道血管炎，有应用丙种球蛋白、甲泼尼龙静滴及血浆置换或联合治疗有效的报道。持续性或慢性腹痛，也有报道应用甲氨蝶呤和吗替麦考酚酯取得了较好疗效。6．紫癜性肾炎治疗：紫癜性肾炎诊疗参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的相应诊疗指南。7．糖皮质激素的应用：适用于HSP胃肠道症状、关节炎、血管神经性水肿、肾损害较重及表现为其他器官的急性血管炎患儿。目前认为激素对胃肠道及关节症状有效。早期应用能有效缓解症状，提高24h内的腹痛缓解率，可能减少肠套叠、肠出血的发生风险。但早期应用虽能改善肾脏症状，但不能阻止HSP肾病的发生，也不能预防HSP的复发。•口服泼尼松：有腹痛症状者推荐，l一2mg／kg(最大剂量60mg)1～2周，后1—2周减量。•静脉使用糖皮质激素：病情较重者推荐，如胃肠症状较重者不能口服患儿(持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎等)、关节炎、血管神经性水肿及其他器官的急性血管炎重者。•短效：氢化可的松琥珀酸钠5—10mg／(kg·次)，根据病情可间断4—8h重复使用，•中长效：甲泼尼龙5～10mg／(kg·d)[急性器官血管炎病情严重者冲击治疗剂量可达15～30mg／(kg·d)，最大剂量小于1000mg／d，连用3d，必要时1～2周后重复冲击3d]；地塞米松0．3mg／(kg·d)。严重症状控制后应改口服糖皮质激素，并逐渐减量，总疗程2～4周，注意疗程不宜过长。8．其他免疫抑制剂的应用：糖皮质激素治疗不佳或依赖者加用或改用吗替麦考酚酯后可改善胃肠道症状(包括腹痛和肠出血)、关节炎症状及皮疹反复发作。静脉用甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗HSP合并颅内血管炎、颅内出血及合并肺泡出血以及静脉环孢霉素A有效治疗HSP合并肺泡出血有效病例报道。近年吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤、咪唑立宾、环孢霉素A、他克莫司等免疫抑制剂常用于严重HSPN患者的治疗，但对肾脏以外症状治疗需进一步研究证实。有个案报道抗CD20单克隆抗体Rituximab治疗严重慢性HSP可改善皮肤和肾脏症状，疗效不确定。9．静脉用丙种球蛋白(IVIG)：•IVIG能明显改善HSP坏死性皮疹、严重胃肠道症状(包括腹痛、肠出血、肠梗阻)、脑血管炎(包括抽搐、颅内出血)的症状。•推荐剂量1g/(kg·d)，连用2d，或2g/(kg·d)用1d，或400mg／(kg·d)连用4d。但适应证和剂量还不确定，注意有报道部分患儿使用IVIG后出现肾衰竭。故临床不要盲目扩大使用指征，仅在HSP严重症状常规糖皮质激素无效时选用。10．血浆置换：用于治疗急进性紫癜性肾炎(病理提示新月体肾炎)，伴有严重神经系统、肺肾综合征或反复肺出血合并症患者。单独血浆置换可改善急进性紫癜性肾炎预后。但对终末期肾衰竭治疗疗效仍有争议。对于快速进展或危及生命的HSP推荐使用血浆置换联合免疫抑制剂治疗。对于轻一中度过敏性紫癜及肾炎的一线治疗方法仍为药物治疗为主。11．白细胞去除法：对于糖皮质激素及IVIG治疗无效时使用，可改善皮疹及胃肠道症状，由于病例少，确切疗效需进一步证实。(1)抗过敏、抑酸治疗：目前作用尚不明确。因HSP是一种自身免疫性小血管炎，从发生机制上抗过敏及抑酸治疗并无理论基础来支持。小样本研究未证实抗过敏药物赛庚啶有预防肾损害的作用。(2)肝素、双嘧达莫、阿司匹林治疗：l项RCT研究证实肝素有预防肾损害的作用。确切疗效还需更多的研究证实。而抗血小板药物双嘧达莫、阿司匹林对预防肾损害的作用，研究的证据水平不高。十、预防积极控制口腔、耳鼻喉感染，以及进行扁桃体及腺样体切除术对皮疹反复复发及紫癜性肾炎的治疗有效。十一、预后过敏性紫癜预后主要与消化道症状及肾炎有关，近期预后与消化道症状有关，远期预后与肾炎有关6个月后尿液检查需继续随访3—5年。仍异常者尿液正常随访6月HSP是自限性疾病，多数在8周内可以痊愈，但是一年内复发率大约有30％～40％。儿童HSP肾脏损害85％发生在病程4周内，91％发生在病程6周内，97％发生在6个月内，随访半年后尿液检查无异常者少见长期肾损害发生。因此建议：谢谢！