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1循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）学时数：3学时2病例医生，您好，我今年65岁了有高血压和糖尿病，最近总是感觉活动后胸口有些闷，好像有块大石头压在胸口的感觉，而且还有些出汗，坐下来休息休息就感觉好一点，去医院检查医生建议我做心电图，心电图上说部分导联有ST-T改变,医生说我的这些症状可能是冠心病的表现，那我想问问什么叫冠心病呢？3冠心病（coronaryheartdisease）定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）4流行病学WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”¤年龄：40岁以上，男＞女，脑力劳动者多见¤美国占人口死亡数的1／3~1／2，占心脏病死亡数的50~75%¤在我国占心脏病死亡数的10~20%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方＞南方5病因主要危险因素或易患因素：主要危险因素：■年龄：多见于40岁以上中老年人■性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后患病可增加6■血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素■高血压：冠脉硬化者60~70%•都有高血压，高血压损伤•动脉内皮引发硬化，SBP和DBP•升高都与本病密切相关。•控制高血压可以减少冠心病的发病7■吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高2~6倍。■糖尿病：加快动脉•硬化，血栓形成和引起动脉栓塞。8次要危险因素■肥胖：超重＞10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病■西方的饮食方式9■缺少体力活动■遗传因素■A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人■其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱氨酸增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等10冠心病的危险因素可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗11临床分型1979年WHO将冠心病分为以下五型•无症状性心肌缺血•心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛•心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致•缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和心率失常•猝死：严重室性心律失常所致以上五种可合并出现12心绞痛（anginapectoris)13【定义】心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。14病因与发病机制■病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛；■诱因劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑受寒﹑阴雨天气﹑急性循环衰竭等15■发病机制：氧供氧耗当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。16临床表现1症状典型心绞痛具有以下5个特点：（1）部位胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。17（2）性质压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。（3）诱因体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（4）持续时间3～5分钟，小于15min（5）缓解方式停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油。18临床表现2体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。191、心电图(1)发作时心电图(2)静息心电图(3)心电图负荷实验(4)心电图连续监测2、放射性核素检查3、冠状动脉造影4、超声检查实验室和其他检查20实验室和其他检查1、心电图(ElectrocardiogramECG)最常用（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。21（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波为主的导联中，ST段压低≥0.1mV，T波平坦或倒置，发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞痛者则相关导联ST段抬高。实验室和其他检查22实验室和其他检查（3）心电图负荷试验★运动负荷试验（exercisetest）运动方式：分级踏板或蹬车运动.★阳性标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟★疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰、严重心律失常或急性疾病者。2324实验室和其他检查（4）心电图连续监测即做动态心电图（Holter）监测，常连续记录24小时心电图。将心电图ST-T改变和各种心律失常出现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。25实验室和其他检查放射性核素心肌显像放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像2、放射性核素检查：26实验室和其他检查3、冠状动脉造影——诊断金标准★指征：可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。★意义：管腔直径狭窄70%～75%以上会严重影响血供；50%～70%也有一定意义。27实验室和其他检查4、超声检查超声心动图冠状动脉内超声显像等。28诊断要点1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可诊断；2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高)发作后数分钟内逐渐恢复；3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影29治疗要点原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。30治疗一、发作时的治疗1.休息停止活动后症状即可消除。312.药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等32二、缓解期的治疗1、药物治疗（1）β-受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索洛尔；兼有α受体阻滞作用的卡维地洛等。注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II度或以上房室传导阻滞者不宜应用。33（2）硝酸酯制剂常用药：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂。（3）钙通道阻滞剂可降低心脏后负荷，并抑制心肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨氯地平等。34（4）抗血小板药物：阿司匹林减少血栓形成（5）调整血脂药物：他汀类，贝特类使粥样斑块稳定352.介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。363.外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。4.运动锻炼疗法37不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常38临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高39ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高40不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛41不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理421.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG(冠脉搭桥术）43二、护理评估健康史1身体状况2心理－社会状况3辅助检查444(一)健康史•询问病人有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。•有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等诱发因素。•了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。45(二)身心状况部位性质持续时间诱因缓解方式症状46(二)身心状况部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。47(二)身心状况性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。48(二)身心状况诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。49(二)身心状况持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，可数日或数周发作1次，或一日内发作多次。缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。50(二)身心状况体征：发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。51（三）心理－社会状况紧张、焦虑、恐惧或抑郁。52（四）辅助检查心电图放射性核素检查冠状动脉造影有确诊价值•静息心电图•发作时心电图•24小时动态心电图监测53护理诊断1.急性疼痛：胸痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3．焦虑与心绞痛反复发作有关。4.潜在并发症：急性心肌梗死。54护理目标•病人能避免各种诱因，疼痛缓解。•主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。•情绪稳定，焦虑感减轻或消失。55护理措施一般护理1病情观察2用药护理3心理护理4健康指导556（一）一般护理疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。57（二）病情观察注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。58（三）用药护理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。59（四）心理护理专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。60护理评价•病人心前区疼痛是否缓解•参与制定并遵循活动计划，主诉活动耐力增强。•是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。61健康指导疾病知识指导教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。生活指导嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。62预后•大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的