搜索
循环系统四大考点：心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病（45-50分）概述：体循环→右心→肺→左心→体循环栓子脱落顺血流心力衰竭逆血流（右心衰→体循环淤血(除了“肺”都可以淤血)、左心衰→肺淤血、）心力衰竭（潘金莲）一.病因：前夫（前负荷→容量负荷）后夫（后负荷→压力负荷）不给力（心肌收缩力减弱）“前夫”增加——关（关闭不全）心（先心病）前夫评（贫血）价（甲亢）“后夫”增加——提（体循环淤血）刀宰（所有狭窄）肥（肺动脉高压）羊二.诱因：最常见：上呼吸道感染;发病机制：心室重构三.分类（没有说是急性的都是慢性）：慢性左心衰（肺淤血）：最严重表现：端坐呼吸；体征：双肺底湿罗音（水泡音）最早表现：劳力性呼吸困难；最典型表现：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）慢性右心衰（体循环淤血）：最典型表现：肝颈静脉回流征+（最特异）、颈静脉怒张、下肢水肿四.心功能分级：急性心肌梗死——快（K）速抢救——K分级；无（No）急性心梗——用N分级N分级：“1无2轻3明显，4级不动也困难”；K分级：“1无2啰半，3肿4休克”五.诊断：所有的心瓣膜、心肌病、心积液诊断的金标准：超声心动图（UCG）心衰诊断的金标准：心导管测心功能(心指数)；银标准：超声心动图UCG感染性心内膜炎金标准：血培养；银标准：UCG；心脏骤停的金标准：大动脉搏动消失所有的血管性疾病、冠心病：冠脉造影；所有的心律失常金标准：心电图（ECG）心衰：首选：UCG1、反应心室收缩功能：射血分数：E/F值（抱在一起的——距离近--收缩）；2、反应心室舒张功能：E/A值（恩爱--舒服）；3、反应预后的：血浆脑利钠肽BNP（立太子）“肽”六.治疗：顽固性心力衰竭-病因治疗1首先：控制感染；消除诱因抗感染2一般治疗：限制水摄入：对严重心衰患者24H液体摄入量小于1000~1500ml3药物治疗：利尿→强心；心衰治疗三大药：a：首先利尿剂（前负荷）b：ACEI（引起干咳）或ARB（前后负荷）c：β受体阻滞剂（减弱收缩力、减慢心率→氧耗量↓）（1）利尿剂（首选）→所有利尿剂都可以导致低钠；降低：前负荷；噻嗪类：痛风高血糖禁用；速尿：降低前负荷；螺内酯：高钾禁用（2）血管扩张剂：硝普钠→心衰伴有高血压治疗金标准（首选）；降低：前、后负荷（轻轻松松都拿下——全来了）；起始0.3；最大不超过10；最常见副作用：低血压硝酸甘油→扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉；降低：前负荷；起始：10ACEI（普利）→能够逆转心肌肥厚（心衰的基本病理改变--心室重构）；是心衰伴有高血糖的首选禁忌症：孕妇、高钾、肾窄别紧张（ACEI）；（肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇）（3）正性肌力药：洋地黄（口服地高辛、注射西地兰）；心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）→洋地黄心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则（“三不”有其一即房颤）禁忌症：“肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该”只考“急（急性心梗）死（房室传导阻滞）肥（肥厚梗阻性心肌病）鱼（预激）”不能吃中毒的临床表现：消化→恶心、呕吐中枢系统→黄视、绿视—一定是中毒心脏→室性期前收缩最常见：室早二联律特征性表现：“有快（快速心律失常）有慢（房室传导阻滞）”ECG特点：ST段鱼钩样改变（只能说明服用过洋地黄）中毒治疗：停用、补钾、（不低钾）加用利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性）对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律——易诱发室颤中毒引起的缓慢性心律失常选用——阿托品（4）β受体阻滞剂：“比卡美”（只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰）副作用：抑制心肌、诱发哮喘；禁忌症：支气管哮喘，心动过缓，二度及以上房阻急性心衰1.最常见原因：广泛心肌梗死;2.临床表现：“咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音”3.治疗：先看高血压（高：硝普钠低：西地兰不高不低：呋塞米）端坐位吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠心律失常没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察传导：窦房结（窦缓60-100窦速、若头晕+晕厥+心率＜50→病窦）→房室结→左右束支ECG：P→心房QRS→心室房早P波提前出现→就是房早房颤1.病因：最常见→风心病二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄最常见并发症：房颤）2临床表现：最常见并发症：体循环栓塞（栓子来自：左心房左心耳）“三不”：脉搏，心率强弱不一，脉搏心率不一致，心率不规则；心室率＞1503.心电图：P波消失（房子一颤，屁都没了）代之以小f波连成串（350-600）→“房颤P波看不见35、60不规则”；只要出现“P波消失代之于f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等，脉搏短绌”就是房颤4.治疗：转复窦率→维持窦率→减慢室率→抗凝治疗“如果房颤超过48h，转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再抗凝4周”1）转复窦律：用2酮→胺碘酮、普罗帕酮（怕“旧心梗”→只能用胺碘酮）；房颤2天过、前3后4必抗凝、抗凝只选法华林、华法林123（INR正常时1，但房颤要维持在2~3）2）维持窦率：2酮3）减慢室率：a洋地黄：心衰伴房颤；b非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（相亲→亲→“啪”→流泪）；c：β受体阻滞剂：“*洛尔”；心室率控制目标：静8动（动态）9活1004）抗凝治疗：有高危因素“踢（TIA）中（脑卒中）两（二尖瓣狭窄）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜）”必须抗凝5）最好的治疗方法：射频消融5.慢性房颤（＞3个月）：a阵发性（小于24H或48H）、b持续性（超过24H或48H）、c永久性室上速（起搏点在房室结以上的→QRS一般正常）1.发病机制：折返机制、一般没有发病原因（假如有则最常见：预激）2.特点：1）突发突止;2）心室率绝对规则;3)第一心音恒定3.ECG：心率180次左右（一般在150-250）→必定是室上速QRS正常、但如果QRS偶尔出现不正常：室内差异性传导;P波特点：逆行P波4.治疗：治疗效果最好的：射频消融1）刺激迷走神经：最好的方法：颈动脉窦按摩→一定禁止同时按摩2）药物治疗：六种药物：腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙（西地兰）室上速首选药物：腺苷；如果由预激诱发的：只能用腺苷或两酮对于发生了血流动力学的：电复律（有心跳就用同步、没心跳用非同步）室早“提前出现QRS、宽大畸形”；“无症状的不治疗”“有症状的室性心律失常首选治疗药物：利多卡因若无用→胺碘酮”室速1.最常见原因：左心室心肌梗死2.发病时间＞30S（小于30S但出现了血流障碍）→持续性＜30→非持续性；3.ECG：a室速就是室早多（3个以上）、b房室分离融合波（诊断“金标准”）、c：TQRS正相反（QRS波宽大畸形、方向相反）、d心室夺获利卡因室颤→电除颤房室传导阻滞1.发病原因：下壁心梗引起，I度:PR间期＞0.2、QRS波没有脱落→I度（没越轨）；PR间期正常0.12-0.2二度I型:PR间期进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落→二度I型（2个人第一次出轨）二度II型:PR间期：突然消失、QRS波经常脱落→二度II型（经常出轨）三度P波QRS波互不相干（互相找）、大炮音→三度2.治疗：缓慢性心律失常首选阿托品；房室传导阻滞首选人工起搏器心脏骤停与心脏猝死1.骤停发病机制：室颤（最常见）、室速2.急性症状发作后1h之内意识骤然丧失→心脏猝死引起心脏猝死的原因→冠心病;心脏骤停以致突然死亡的最常见病因→急性严重心肌缺氧3.临床表现：前（前驱期）、终、停、死（心脏骤停后4-6分钟会发生不可逆脑损伤）“只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒，就是心脏骤停”4.心脏骤停的处理：诊断“金标准”：大动脉搏动消失；“银标准”：心音消失；“铜标准”：意识丧失心肺复苏顺序：CAB（胸外按压→开通气道→人工呼吸）C：按压的部位：胸骨中下1/3；至少按压：至少5cm；按压频率：100次/分；B：30:2；CAB不好使就用“电除颤”→除颤就用“360”；药物首选：肾上腺素（“静脉给药”首选，1mg/次）；终止室颤最有效的方法是，电除颤。复苏后治疗：最重要的是“保证循环功能稳定”（也是一切措施的前提）然后是“防治脑水肿”；复苏后清醒了有昏厥→脑水肿；“如果有抽搐就说明有脑水肿”→防治脑水肿：脱水（首选：20%甘露醇）、降温、防止抽搐（麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧）高血压1.分级：“1459999、1679009”1级（轻度）：140-159/90-99；2级（中度）：160-179/100-109；3级（重度）：≥180≥110;“当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别为准”2.临表：恶性/急进性高血压：一个疾病的两个阶段→1）主要发生了肾衰！;2）舒张压一定是持续≥130（同属于高血压危象）;3）有眼底改变：3级→急进性（无视乳头水肿）;4级→恶性（有视乳头水肿）;高血压脑病：舒张压≥130;核心：脑水肿（头痛、呕吐）;治疗：首选→硝普钠3.治疗：控制血压的目标老年人：1415小90,6570老年人（收缩压140-150，舒张压一定＜90但不得低于65-70）;慢性肾炎有蛋白尿：大2575小38（如果蛋白尿＞1g/天控制在125/75如果＜1g/天则130/80）糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压：目标＜130/80治疗原则：1.BMI＜25kg/m2、2.大于2级高血压才用药物治疗药物治疗：1、利尿剂、2、β受体阻滞（洛尔）、3、钙通道阻滞（地平）、4、ACEI（普利）（1）利尿剂：老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物（在无硝普钠的情况下）；都会引起低钠血症；保钾利尿剂（螺内酯→安体舒通）不能与ACEI合用→高钾“噻嗪类利尿剂→可以诱发高尿酸血症→所以不能用于通风的患者”（2）β受体阻滞剂(心排出量降低)：心率快、心绞痛合并高血压选择——β阻滞急性心衰、支气管哮喘、心率＜60一定不能用（因为：副作用→抑制心肌、诱发哮喘）（3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶：硝苯地平之类；非二氢吡啶：“pia、流泪”“糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选！“心率＜60一定选CCB（二氢类）”;非二氢吡啶{维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓}(4)ACEI（普利）：两大逆转：逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出”只要有尿蛋白阳性→必选ACEI（没有选CCB）；糖尿病、肾病合并高血压-首选AECI禁忌：孕妇、高钾、肾窄不紧张；不良反应:干咳。1、老人心衰利尿—利尿剂2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗（洛尔→可以作为“心梗二级预防”）--β3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐，冠心改道（钙道）喝粥（抗动脉粥样硬化）-CCB4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来（禁忌的情况下用甲基多巴）---ACEI（普利）4.继发性高血压：肾实质性高血压（最常见继发）→最主要原因：水钠储留;发现“高血压+尿、肾功能不全”肾血管性高血压→高血压+血管杂音（上腹部和背部肋脊角处）;诊断“金标准”：经皮肾动脉造影;禁用：ACEI&ARB；30岁以下或者55岁以上主动脉缩窄→“两上肢，两下肢（低）血压不对称”一定是此病;确诊：主动脉造影冠心病概论1.好发部位：左冠状动脉前降支（左前降）；肥胖次要因素；饮酒不是危险因素2.危险因素：主要：5高（吸烟、高血压、年龄、高胆固醇、糖尿病）1男性（多发）3.急性冠脉综合症：1、不稳定性心绞痛、2、非ST段抬高性心梗、3、ST抬高性心梗（PS:不包括“稳定性心绞痛”和“心律失常”）心绞痛1.分类：a劳力性→初发性：一个月内;稳定性：一个月以上;恶化性：次数增多、程度加重！;b自发性→变异性（属于不稳定性）：ST段抬高！治疗：CCB;c梗死后→急性心梗之后发生的2.发病原因：稳定性→跟劳累有关;不稳定性→除外劳力性以为3.临床表现：1）胸痛→部位：胸体中上段后方、放射到右肩、右臂外所有部位性质：压榨、紧缩样（不会出现濒死感!但心梗会有）2）诱因：体力劳动、情绪激动3）持续时间：3-5分钟4）缓解方式：舌下含服硝酸甘油或者休息能缓解→劳力性心绞痛特征4.诊断：1）金标准：冠脉造影（心梗的金标准：心肌酶→肌钙蛋白）;2）E