电解质紊乱中钾的护理人体98%的钾分布在细胞内,维持细胞内液的渗透压;细胞外液中钾含量较少,血清钾仅为3.~5.3mmol/L,但生理作用重要。钾能增加神经肌肉兴奋性,却对心肌有抑制作用;钾参与细胞的代谢活动,如细胞合成糖原或蛋白质时,钾由细胞外进入细胞内,糖原或蛋白质分解时,钾自细胞内逸出细胞外;细胞外液钾浓度的增减与酸碱平衡变化互为因果,如酸中毒时,细胞外H+增高,大量H+进入细胞内被代偿性缓冲,为维持细胞内离子电性平衡,细胞内K+与之交换而外逸;因酸中毒,肾脏中H+-Na+交换加强而K+-Na+交换减弱,肾排K+减少,故酸中毒常伴高钾血症。一、低钾血症病人的护理血清钾浓度低于3.5mmol/h以下时,称低钾血症。钾于饮食,大部分经肾脏排出。肾对钾的调节能力较弱,禁食或血钾很低时,每天仍排钾,所以临床上低钾血症较常见。【护理评估】(一)健康史了解病人有无因疾病、手术禁食或不能进饮食而致钾入不足;评估病人钾丢失过多的原因,如呕吐、腹泻、持续胃肠减压,或长期应用肾上腺皮质激素、利尿剂等;如大量注射葡萄糖或氨基酸,或进行高营养支持时,细胞内糖原和蛋白质合成加速,钾随之转进细胞内而致;如碱中毒影响,尿排钾较多等。(二)身体状况.神经-肌肉兴奋性降低现象软弱无力,严重者软瘫、抬头及翻身困难或呼吸困难、吞咽困难;腱反射减弱或消失。.消化道症状因胃肠平滑肌兴奋性降低,表现为腹胀、便秘、恶心呕吐以及肠鸣音减弱或消失。.中枢神经抑制症状因脑细胞代谢功能障碍,早期出现烦躁,严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清。.循环系统表现心悸及心动过速、心律不齐、血压下降,严重时心室纤颤。(三)辅助检查血清钾在3.5mmol/L以下。心电图可见T波低平或倒置,ST段下降,QT间期延长或有U波等。(四)心理-社会状况由于病人疲乏无力,生活不能自理,产生孤独无助感;心悸、心律不齐或室颤而有恐惧、濒死感。【护理诊断及医护合作性问题】1.疲乏:虚弱无力、眩晕、嗜睡与缺钾有关2.不舒适:腹胀、恶心与缺钾有关3.有跌伤的危险与软弱无力、眩晕、意识恍惚有关4.潜在并发症:心律不齐或心室纤颤与低钾血症有关【计划与实施】通过积极治疗和护理,病人血清钾能够恢复正常;疲乏、腹胀感减轻或消失;病人无发生意外损伤等并发症。1.一般护理采取措施止吐止泻,防止钾的继续丢失。在病情允许时,尽早恢复病人饮食。2.预防并发症加强陪护,避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量,及时做血清钾测定和心电图检查,密切关注循环功能衰竭或心室纤颤的发生。3.及时补钾口服钾盐最安全,常选用10%氯化钾溶液,口服10ml/次,3次/日;不能口服者经静脉滴注,为防止高钾血症,静脉补钾必须遵守以下要求。总量控制:根据血钾浓度降低程度决定补钾量,补充钾40~80mmol/d,大约补氯化钾3~6g/d。禁食病人、无其他额外失钾者,补充生理需要量,补氯化钾2~3g/d;轻度缺钾病人(临床症状较轻,血钾3~3.5mmol/L),补氯化钾总量4~5g/d;严重缺钾者,补氯化钾总量不宜超过~8g/d,严重腹泻、急性肾衰多尿期等特殊病人例外。浓度不高:静脉滴注的液体中,含钾量不宜超过40mmol/L(相当于氯化钾3g),即钾盐液体浓度不可超过0.3%,如5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入%氯化钾溶液30ml。滴速要慢:成人静脉滴注钾盐液体速度不超过60滴/min,输入钾量控制在20mmol/h以下,否则有致命危险。尿量正常:尿少不补钾,如休克病人应先扩充血容量,当尿量达到40ml/h以上时,方可补钾。二、高钾血症病人的护理血清钾浓度超过5.5mmol/h以上时,称高钾血症。【护理评估】(一)健康史评估病人血钾过多的原因:①钾进入过多:如静脉补钾过浓、过快或过量;②钾排出障碍:如急性肾衰竭等;③钾体内转移:严重组织损伤、输入大量久存的库血或重症溶血等使大量组织细胞破坏,钾释放于细胞外液;④酸中毒可引起高钾血症。(二)身体状况.手足麻木,四肢极度疲乏、软弱无力,腱反射消失,严重者软瘫及呼吸困难。.多有神志淡漠或恍惚。.血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩,皮肤苍白、湿冷、血压变化;心搏徐缓和心律不齐,甚至发生舒张期心脏停搏。(三)心理-社会状况由于病人疲乏无力,生活不能自理,产生孤独无助感;病人因呼吸困难、心动过缓或心律不齐而有恐惧、濒死感。(四)辅助检查血清钾高于5.5mmol/L。心电图可见T波高而尖,QRS波群增宽,QT间期延长,PR间期延长。【护理诊断和医护合作性问题】1.疲乏:软弱无力、神志淡漠与高钾血症有关2.潜在并发症:呼吸困难或窒息、心律不齐或心脏停搏与高钾血症有关【计划与实施】通过积极治疗护理,病人血清钾值能够恢复正常;病人呼吸困难,或心律不齐症状减弱或消失,没有出现恐惧、濒死感。1.纠正高钾血症遵医嘱做好以下处理。(1)禁钾:停用一切含钾药物,如青霉素钾盐。禁食含钾量多的食物,如水果、桔汁、牛奶等。(2)转钾:将钾转入细胞内,常用方法有:①碱化细胞外液:静脉注射5%碳酸氢钠溶液60~100ml,再静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100~200ml,使钾转入细胞内,增加肾小管排钾。②促使糖原合成,使钾随糖原转入细胞内:10%葡萄糖溶液500ml或2%葡萄糖溶液200ml加胰岛素10U静脉滴注,每3~4h重复使用;促使蛋白质合成,给予复方氨基酸静脉滴注,肌内注射苯丙酸诺龙10mg。③肾功能不全、尿少病人:10%葡萄糖酸钙100ml加11.2%乳酸钠溶液50ml加25%葡萄糖溶液400ml加胰岛素20U,24h缓慢静脉滴注。排钾:①口服阳离子交换树脂聚磺苯乙烯,15g/次,次/日,从消化道排出大量钾离子;如便秘,口服山梨醇或甘露醇导泻。②最有效的方法为透析疗法。.抗心律失常10%葡萄糖酸钙20ml加等量5%葡萄糖液稀释,缓慢静脉注射,可重复使用。3.预防高钾血症①控制原发疾病,如改善肾功能;②保证病人有足够热量供给,避免体内蛋白质、糖原的大量分解而释放钾离子;③严重创伤者,彻底清创,控制感染;④大量输血时,不输库存血;⑤静脉补钾遵守尿量不少、浓度不高、滴速不快、总量不大的原则。钙与镁代谢失调病人的护理(一)低钙血症病人的护理多发生于胰或小肠瘘、大面积烧伤、大量输血、肾功能衰竭、急性坏死性胰腺炎以及疾病或手术所致的甲状旁腺功能受损病人。出现神经-肌肉兴奋性增强表现,手指、口唇麻木或刺痛,痛性肌痉挛,腹部绞痛,手足抽搐,腱反射亢进,耳前叩击试验(Chvostek征)和束臂试验阳性。易出现激动、疲倦和焦虑。应该积极治疗原发疾病;遵医嘱给10%葡萄糖酸钙~20ml或5%氯化钙10ml加等量葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射,必要时~12h后重复给药;加强生活护理;防止跌倒等意外损伤等。(二)镁缺乏病人的护理常见于长期消化液丢失者(如肠瘘、慢性腹泻),或大部小肠切除术后,或长期禁食而未补镁的病人。临床上经补钾后症状无改善,或注射钙剂后抽搐不缓解,即考虑镁缺乏,常与缺钾、缺钙并存,且表现酷似低钙血症。遵医嘱使用10%或2%硫酸镁溶液肌内注射,1g/次,3次/日,连用周左右;抽搐病人,取硫酸镁2g加入5%葡萄糖溶液500ml中缓慢静脉滴注,~2次/日。对可能有缺镁的长期输液的病人,采取预防措施,硫酸镁1g/日,肌内注射或静脉滴注。用药中密切观察有无血压下降、呼吸抑制等镁中毒反应,中毒时缓慢静脉注射%葡萄糖酸钙10~20ml。