2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南更新版

12012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南更新版江西省景德镇市第三人民医院消化内科杨力译前言本指南由美国肝病研究学会(AASLD)批准并代表学会的观点，这些推荐意见提供了有资料支持的方法。推荐意见基于以下几点（1）对该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册1；（3）方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和（4）作者对本病的经验。这些推荐意见的目的是为医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法，与标准的治疗原则相比，这些推荐意见应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的推荐意见基于相关发表的资料。为更充分的描述支持这些推荐意见的证据质量，AASLD实践指南委员会为每项推荐意见提供了证据的评级（反映利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南）3，4。表1；推荐意见分级系统分级类型Ⅰ有证据和/或总体一致认为诊断评价、过程或治疗是有益、有用、有效的Ⅱ诊断评价、过程或治疗的有用性/有效性的证据不一致和/或有观点分歧Ⅱa证据和/或观点权衡是赞同有用性/有效性Ⅱb证据和/或观点显示无有用性/有效性Ⅲ有证据和/或总体一致认为其诊断评价/过程/治疗是无用/无效，在一些患者可能是有害的证据水平类型A级数据来源于多个随机临床资料或荟萃分析B级数据来源于单个随机资料或非随机研究C级仅为专家共识、病例观察或医疗标准这些指南用于临床可检测到的成人腹水患者，虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标比成人要小很多，并且在成人与儿童之间可能有不可预料的差异。影像学检测出腹水但没有临床表现的患者尚无详细的处理意见，因为还缺乏这一状况自然史相关的发表资料。这些患者应在间隔或许3个月后或者在临床腹水明显时行影像学复查，一旦临床可检测到腹水或者出现其它的症状或体征，如腹痛或发热，则应实施腹腔穿刺术，并可适用本指南列出的方法。在Medline查新检索2007-2012年间文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合征，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。检索仅包括英文出版文献及人类资料。共检索到479篇文献，在2007年为撰写前一版腹水指南也进行过类似的检索。序言如使用扩展的肝脏诊断代码，在美国，肝硬化是导致死亡的第八大病因5。腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种，另外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出血6。大约有50％的代偿期肝硬化（未出现以上并发症之一）患者在10年间会发生腹水6。腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症7，腹水和肝肾综合征的病理生理在其它地方已经被回顾8。2慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体潴留是一个重要标志，大约15％的腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡9。多数出现腹水的患者建议行肝移植。评估与诊断病史美国多数腹水患者（大约85%）有肝硬化（表2）10，大约15％的腹水患者是由非肝源性病因导致的液体潴留。成功的治疗取决于腹水病因的确定，例如利尿剂治疗对腹膜转移性恶性肿瘤没有效果。腹水患者应询问引起肝脏疾病的危险因素，随非酒精性脂肪性肝炎成为多数患者的病因，那些没有明显肝硬化病因的患者应询问其一生的体重（以确定超重或肥胖的年数）和糖尿病11。既往肿瘤病史，心衰病史，肾脏疾病，甲状腺疾病和结核病史也有关联，噬血细胞综合征可被误认为肝硬化腹水12，在淋巴瘤或者白血病时可有发热，黄疸和肝脾肿大12。体格检查出现全腹膨胀应叩诊两侧胁部，如果胁部浊音较正常有所增加（如在患者仰卧位时，腹部后侧面叩出气液平面高于正常情况），则应行移动性浊音检查。出现移动性浊音检查腹水的敏感性为83%，特异性为56%13，检查出移动性浊音时大约已有1500ml的腹水13，如无移动性浊音，则患者有腹水的可能性小于10％13，与移动性浊音比较，液波震颤和凹坑体征繁琐较少实施13，心肌病引起的腹水与酒精性肝硬化引起的腹水症状类似，肺动脉高压也可导致心衰和腹水，前者可出现颈静脉怒张而后者不会出现。检查血脑钠肽或前脑钠肽浓度有助于鉴别心源性与肝源性腹水14，前者中位前脑钠肽浓度为6100pg/mL，后者仅为166pg/mL14。表2；腹水的鉴别诊断肝硬化酒精性肝炎心脏衰竭癌症（腹膜癌，巨大肝转移等）“混合”性腹水如肝硬化加另一个引起腹水的病因胰腺炎肾病综合征结核性腹膜炎急性肝衰竭Budd-Chiari综合征肝窦阻塞综合征术后淋巴漏粘液水肿极少数情况下巨大囊肿或假性囊肿可类似于腹水，腹腔穿刺抽取的液体有其特异性。多囊肝少数情况下可引起门静脉高压和腹水，影像学可提供正确的诊断15。肥胖患者行腹水体格检查有一定困难。如存在腹水，应行腹部超声加以确诊。在患者就医前腹水通常存在时间不长，相反，数月至数年的缓慢腹部增大更可能是肥胖而不是腹水。通过病史及体格检查疑诊的新发腹水，常可通过腹腔穿刺术和/或腹部超声确诊。腹水的病因诊断需要基于病史，体格检查和腹水分析的结果，一般来说，很少需要进行其它的检查。但是，通常进行肝脏超声以筛查肝细胞癌，门静脉血栓和肝静脉血栓。腹腔穿刺术腹腔穿刺术获取适当的腹水进行分析或许是诊断腹水病因最快捷有效的方法16，17，可以很容易的鉴别门静脉高压引起的腹水和其他原因引起的腹水10，此外，鉴于入院时常有较高的腹水感染发生率，进行入院检查可能会检测出意外的感染18。当用套管针行腹腔穿刺术时，虽然既往发表的系列文献报道有相对较高的发病率甚至死亡率，但近期关于腹腔穿刺术并发症的研究证实无穿刺相关的死亡或感染19，尽管71％的3患者有凝血酶原时间异常，但只有1％的患者报道出现并发症（腹壁血肿）19，虽然有更严重的并发症（腹腔积血或者穿刺针刺入肠道）发生20，这却是极其罕见（1/1000），所以并不能就此停止腹腔穿刺术。一项涉及4729例腹腔穿刺术的研究，作者报道9例出血并发症中的8例发生在有肾功能衰竭的患者，或许血小板性质异常预示着易于发生出血21。虽然有些医师在给有凝血功能障碍的肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规给予血制品（新鲜冷冻血浆和/或血小板），但该做法并没有资料支持19，20。肝硬化患者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，因为促凝与抗凝不足之间的平衡，这些患者经常有正常的总体凝血功能23。在近期的一项有关腹腔穿刺术输血的意见调查中，参加一个肝脏疾病凝血功能障碍会议的大约100位肝脏病学家中的50%表明，他们或者在腹腔穿刺术之前从不使用血浆或者仅仅在国际标准化比值（INR）2.5时使用24。预防性输血的风险与成本超过了其益处。对于凝血功能障碍，只有当临床出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或弥散性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。优球蛋白血块溶解时间缩短（120分钟）可证实有纤溶25，然而，该检验并不常规使用。6-氨基己酸通常被用于治疗纤溶，治疗后溶解时间恢复正常后可行腹腔穿刺术26。需腹腔穿刺术的患者出血发生不到1/1000,没有资料支持存在某个凝血参数界限值，超过了就不能进行腹腔穿刺术19。一项涉及1100例有大量腹水的腹腔穿刺术，并无出血并发症发生，尽管（1）无预防性输血，（2）血小板计数低于19,000个/mm3(19x106/L)(54%50,000)，且（3）凝血酶原时间国际标准化比值（INR）高达8.7（75%1.5和26.5%2.0）22。在过去，通常将腹部正中线耻骨与肚脐连线中点定为穿刺点27，现在，由于腹腔穿刺引流大量液体以及腹中部脂肪厚度增加，左下腹成为腹腔穿刺术首选的部位（图1），在左下腹部髂前上棘上2指宽（3cm）并向髂前上棘内侧2指宽，已显示较中部脂肪少且腹水较多，是治疗性腹腔穿刺术较好的部位28，盲肠有扩张（由于果糖）或阑尾切除术后瘢痕时右下腹是次选的穿刺部位。应避开腹壁下动脉，这些血管走行在耻骨与髂前上棘之间的中线，然后在腹直肌中向上行走。腹壁可见的侧支循环亦应避开，腹腔镜检查可发现侧支循环出现在中线并且在腹腔穿刺时有导致血管破裂的风险29。瘦的患者可使用1或1.5英寸的21或22号针头行诊断性腹腔穿刺术，肥胖的患者可使用3.5英寸的22号针头27，大口径（15或16号）多孔穿刺针可用于治疗性腹腔穿刺术。有时塑料套管可掉落腹腔，并需腹腔镜或开腹手术来取回30。如果由于肥胖，腹水较难定位，可用腹部超声进行腹水定位，并识别脾脏与其他器官以避开它们。腹腔穿刺术的禁忌证较少，但应该在接受培训后才能进行该操作。推荐意见1.住院或门诊新发的明显腹水患者，应行腹腔穿刺术获取腹水(I类,C级)2.由于出血非常少见，腹腔穿刺术之前不推荐常规预防性使用新鲜冰冻血浆或血小板(III类,C级)腹水分析在绝大多数腹水标本中，有些检查在大量检验项目中应优先检查（表3），如疑是单纯肝硬化腹水，只需对首次样本进行筛选检查（如细胞计数和细胞分类，白蛋白和总蛋白），如这些检查结果出人意料的发现异常，可对另一份腹水样本行进一步检测，此外，许多实验室将部分腹水保存几天，这些腹水在妥善处理后可以进行检测，然而，因为大多数样本都是来自单纯肝硬化腹水，所以大部分患者不需要行进一步检测。表3；腹水实验室资料*常规可选用不常用没有用的（当有疑是感染）细胞计数和分类在血培养瓶中培养AFB涂片和培养pH白蛋白葡萄糖、细胞学乳酸总蛋白乳酸脱氢酶、甘油三醋胆固醇淀粉酶胆红素纤维连接蛋白革兰氏染色粘多糖4缩写：AFB，抗酸菌*改编自Runyon17，经SaundersElsevier许可后转载应注意腹水总体外观，从清亮至脓性，血性，乳糜性27。如疑是腹水感染（发热，腹部疼痛，不明原因的肝性脑病，酸中毒，氮质血症，低血压或体温过低），应使用血需氧和厌氧菌培养瓶在病床旁进行腹水细菌培养。使用尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞只需要90秒到2分钟31，然而，最大的尿液试纸研究（2123例腹腔穿刺术）证实敏感性仅有45%32，尿液试纸检测腹水中性粒细胞并无预期的敏感。一种特异性腹水试纸被提出，以检测腹水中性粒细胞计数≥250个/mm3(0.25x109/L)，敏感性调准至100%33。一项研究显示自动细胞计数是精确的，如能够得到进一步确认，自动细胞计数快速得到的结果将可以取代人工细胞计数34。根据临床评估在首次标本中另检测如乳酸脱氢酶（LDH）和葡萄糖以协助鉴别诊断自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜炎35，腹水癌胚抗原5ng/ml,或碱性磷酸酶240U/L也可精确地诊断消化道穿孔36。前瞻性研究证实血清腹水白蛋白梯度（SAAG）在腹水分类上优于基于渗出液/漏出液概念的总蛋白以及修正后的胸水渗出液/漏出液标准10，37。计算SAAG包括测量在同一天获取的血清和腹水白蛋白浓度，并用血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度，如SAAG≥1.1g/dL(11g/L)，患者有门静脉高压，其准确性达97%10，门静脉高压同时合并有引起腹水其它病因的患者SAAG也可≥1.1g/dL。即使输液和使用利尿剂，SAAG仍维持准确性38。在门诊接受系列治疗性腹腔穿刺术的患者可能只需检测细胞计数和细胞分类36，37（作者在2年的临床穿刺中已穿刺大约400例，其中仅检测出8例自发性细菌性腹膜炎发作[未发表的观察结果]）39，40。在行系列大量腹水穿刺的无症状患者不必行细菌培养，其假阳性结果可超过真阳性39，40，通常并不需要重复检测治疗性穿刺放出的腹水总蛋白和SAAG。最贵的检查是细胞学涂片以及分枝杆菌的培养，仅在考虑有较高该病可能时才做以上的检测。仅在腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性41。如果送检三份样本（来自3个不同的腹腔穿刺术过程）并及时处理，此时细胞学检查腹膜癌的敏感性为96.7％；第一份样本阳性达82.8％，并且2份样本中至少有1份阳性达93.3％41，这个研究中，50ml新鲜腹水在室温下送往实验室立即进行测定，如第1份样本诊断恶性，则不需要对其它样本再继续检测恶性细胞。使用DNA流式细胞仪或磁珠富集法可以进一步改善细胞学敏感性42，43。患有腹膜癌的患者通常会有乳腺癌，结肠癌，胃癌或者胰腺原发性肿瘤病史，分