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1医疗考核标准质量标准分值扣分标准扣分一、科室有质量与安全指标*、质控组织及工作制度，每月一次小组活动记录，能熟练应用常用技术工具分析质量与安全指标变化趋势。10无质控组织及工作制度扣5分，无活动扣2分，记录内容不完善扣1分。二、科室人员熟悉各种医疗核心制度、医疗安全管理制度。10发现一人不熟悉扣1分。三、医务人员严格遵守技术操作规范、诊疗常规、岗位职责。10发现一人不合格扣1分。四、科室有各种应急预案防范措施，有质量与安全教育和培训的记录，有医疗不良事件登记、报告，并定期分析、评价。5没有应急预案、防范措施扣2分，执行不力扣1分；有不良事件未登记扣2分，无分析扣1分五、认真落实医疗核心制度，并对其培训。251、严格执行首诊负责制。3发现推诿病人一次扣1分。2、严格落实三级医师查房负责制。2未执行扣2分，内容不规范扣1分。3、死亡病例讨论在7天内完成。2没有特殊情况未完成扣2分，内容不规范扣1分。4、疑难病例讨论。（三日未确诊的科室讨论，七日内未确诊的全院讨论）2未及时讨论扣2分，内容不规范扣1分。5、术前讨论。（疑难、重大手术有讨论）2一次未做到扣0.1分。6、落实输血前评估指征，输血适应征达100%，大量用血（1600mL）报批审核率达100%，输血“三单一书”齐全，填写完整。2发现一例不符合要求扣1分。7、手术分级管理制度，有手术医师分级授权管理与程序，并按规定落实。科室有医疗技术分类目录（包括高风险诊疗技术目录）。2无目录扣1分，发现一例不符合规定扣0.5分。8、新技术准入管理（立项、论证、审批程序）符合要求，对其安全、质量、疗效、经济性进行追踪管理和随访评价。2不符合要求扣1分，无追踪管理扣1分。9、交接班制度和会诊制度，按规定进行。危重病人实行床旁交接，并详细记录。2未按要求书写扣1分，未进行床旁交接扣2分。10、特殊用药及各种侵入性检查等知情同意书签署率100%。2发现1份未签署扣1分。2质量标准分值扣分标准扣分11、手术前知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，及其他可选择的诊疗方法等。2未签署扣1分12、病历管理：①病案首页主要诊断正确率达100%。②病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。③患者出院后，住院病历在3个工作日内回归病案室。2发现一份不正确扣0.1分。记录不符合要求扣1分。病历未在规定时间内归档一份扣0.1分。六、住院诊疗管理。301、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，包括病情评估的重点范围，评估人资质，评估标准与内容、时限要求、记录。5没有制度扣2分，评估不符合要求一份扣0.1分。2、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师诊疗活动，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案，并由高级职称医师负责评价与校准住院诊疗计划/方案的适宜性，病历有记载。3高级职称医师未进行评价扣0.1分/份，病历未记载扣0.1分/份。3、根据病情选择适宜的临床检查。2漏检或过度检查扣0.1分/份。4、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，因病施治，合理用药。Ⅰ类切口手术,预防性抗菌药的使用比例≤30%。3抗菌药物应用不规范扣0.1分/例。5、处方合格率≥99%，无商品名处方。2一张处方不合格扣0.1分。6、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。1发现一份不规范扣0.1分。7、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。1发现不规范扣0.1分/份。8、开展临床路径和单病种质量的管理。3发现不规范扣0.1分/份。9、为出院病人提供规范的出院医嘱和康复指导意见（包括服药、营养、康复训练及生活、工作中的注意事项等）。对于出院病人的随访有明确制度,并遵守执行,定期有总结、分析资料。3发现一份不完善扣0.1分，没有定期总结、分析扣0.5分。3质量标准分值扣分标准扣分10、科室质控人员每周至少有一次病历质控活动，质控的病案数≥70%。甲级病历≥90%，无丙级病历。5未进行质控活动扣3分，质控数未达标扣2分，甲级病历＜90%扣1分。11、对住院超过30天的患者作为大查房内容，有病历讨论，分析原因及改进措施。2未按要求执行不得分。七、手术治疗管理101、有重大手术报告审批制度，急诊手术管理的相关制度、流程，保证急诊手术及时安全。2未按要求执行不得分。2、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下由一助书写，主刀签名）。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。2未在规定时间内完成不得分。3、肿瘤手术切除组织送检率100%（标本从离体到固定不超过30分钟，且使用10%甲醛缓冲液固定，固定液不少于组织体积的3-5倍）。1发现一例未送检不得分。4、手术后医嘱由手术医师或术者授权委托的医师开具。依患者术后病情进行再评估，拟定术后康复、医疗、护理计划。1未按要求执行不得分。5、手术后并发症、非计划再次手术有原因分析或病例讨论，并作为手术科室质量评价的重要指标。2未按要求执行扣0.5分。6、手术安全核查制度，和手术风险评估制度与流程的落实。2发现一例未执行不得分，记录不全扣0.5分。八、危急值报告接收、处理流程及病程记录规范。5未按规定执行，发现一例扣0.5分。九、有患者安全目标、医疗风险防范、医疗质量与安全教育、医疗纠纷防范方面的培训教育资料。5没有培训资料扣2分，发现一人不熟练扣0.1分。*注：质量与安全指标：手术科室指标：①住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；②手术后并发症例数；③手术后感染例数；④围术期预防性抗菌药的使用；⑤单病种过程质量管理的病种。一般科室指标：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类目标；单病种质量检测指标；合理用药检测指标；医院感染控制质量检测指标。4防保工作考核标准质量标准分值扣分标准扣分一、传染病：1、各科室应设疫情管理人员，建立“传染病报告登记本”2、严格执行《传染病防治法》，按规定及时、准确填写传染病报告卡并送至防保科，同时麻疹、15岁以下AFP、乙肝病例必须同时填写流调表，AFP病例需采集大便标本两份。3、科室不准违法收治传染病。4、每位医护人员必须熟知法定传染病种类及报告程序。（甲类、按甲类管理的乙类及本地区未出现过的传染病2小时内上报）5、肺结核病人（不包括结核性胸膜炎）现住址必须详细，并填写电话联系方式，以便督导访视）601、查阅有无疫情管理人员和传染病登记本，未做到扣2分；2、查传染病报告情况，漏报1例扣10分，迟报1例扣2分。卡片填写1项不合格扣1分。3、未填写流调表扣2分，未采集大便标本扣2分。4、发现1例收治传染病者扣2分；5、考核医护人员法定传染病种类及报告程序，不合格者扣2分二、死亡病历报告1、各科室应建立“死亡病例报告登记本”。2、及时、准确填写死亡病例报告卡，7日内报至防保科。101、查阅有关“死亡病例报告登记本”，未做到扣5分；2、查死亡病例报告情况，漏报1例扣5分，迟报1例扣3分。三、门诊就诊登记：要求项目填写齐全、字迹清楚，初诊复诊明确，医师签名。10每月检查一次，诊断结果等项目不全，发现一例扣2分四、围产期保健：（查妇产科）产科门诊在孕妇进行产前检查时应建“孕产妇保健卡”，认真填写，产妇分娩后，产科应认真填写卡（产前未建卡者分娩后补建），并转至防保科101、查产科分娩登记本与转卡是否一致，未做到扣2分；2、查“孕妇保健卡”1项填写不合格扣1分五、放射科、CT室建立肺结核病人专册登记本，及时登记，项目齐全（姓名、性别、年龄、现住址、诊断结果、诊断时间）。10每月检查一次，登记项目不全，发现一例扣2分5医保工作考核标准质量标准分值扣分标准扣分1、住院病人一览表、住院病历有“医保”标志。5缺一项每人次扣5分2、医保病人入院应严格核对人、证是否相符，并将其证件留护理站，出院时返还给病人。25发现一人人证不符，冒名顶替扣全科奖金并追究住院处、当班护士、主管医师、护士长和科主任责任3、医保病人必须填写“超医保范围用药，医疗服务协议书”并有病人或家属签字。15发现一人未填写扣10分4、门诊、病房必须使用医保专用处方、诊断证明、出院证。并按规定开处方。10未用专用处方或不按规定者扣5分。5、医保病历要按照要求认真书写，项目齐全，内容前后一致，符合规定。25各种报告单的姓名、性别、年龄、单位、住址等与病历不否，一项扣5分6、严格按照《基本医疗慢性病管理办法》中11种慢性病纳入统筹支付的规定，申报填写慢性病。外转病人要严格按照有关规定转诊，病情真实、资料齐全。（本院能治疗的一般不予转诊）。10发现与本人疾病不符的扣10分。冒名顶替的追究主管医师和科主任责任并扣除当月奖金。7、外伤、骨折的病人不在医院联网结算，要在三日内拿诊断书到市医保监督科备案。10发现一人在医院结算则不得分6新型农村合作医疗考核标准质量标准分值扣分标准扣分1.住院病人一览表及住院病历有“合作医疗”标志。10分缺一人次扣2分。2.参合患者入院后认真核对，确认有无冒名顶替。20分发现人证不符、冒名顶替的患者，经治医师、科主任、护士长扣除当月奖金。3.首选范围内药品，因病情需要超范围用药、检查的患者，经治医师要征得患者或家属同意，并签协议书一式三份，一份留存病历中，两份交给患者办理补偿时用。20分对患者超范围用药、检查不签协议书者，每一人次扣5分。4.医师对参合患者使用普通处方、诊断证明、出院证；住院患者办理补偿，清单应为费用汇总清单。10分对不执行规定使用其它处方、诊断证明、出院证，使患者多次往返造成不好影响者，每一人次扣2分，清单打印错误者，每一人次扣2分。5.参合患者转诊，须符合如下条件：①本院无法确诊的疾病。②本院无条件治疗的疾病。③急、危、重症患者须转院抢救。（转院时要求患者家属签字，避免纠纷的发生）20分对不符合转诊条件开据转诊证明的经治医师、科主任扣当月奖金。6.参合患者病历要按要求认真书写，内容前后一致，符合规定；待患者出院后要及时完成病历，其它各个环节（包括护理站、住院处）按时将病历送达病案室。20分病历内容前后矛盾，给患者补偿造成影响的，每一人次扣5分。不按完成病历、不按时转送病历到病案室造成患者补偿延期者每一人次扣5分。7科教工作考核标准质量标准分值扣分标准扣分1、科室应有科研开题年计划、科研开题、成果登记。若有开题，要有实施记录、追踪检查记录、阶段总结记录。5计划、实施记录缺一项扣0.1分，两项均无不得分。2、有职工发表论文登记、有论文复印件。5论文登记、复印件缺一项扣0.5分3、科室对参加培训的临床住院医师严格管理、认真带教、严格考核。10缺登记扣2分4、科室有县级医院骨干医师培训、全科转岗医师培训人员登记，带教认真。5缺登记扣0.5分，满意度调查低于90%扣3分，低于80%扣5分5、科室应加强对外来进修、实习人员的而管理。包括上下班、胸卡、坚守岗位、请假制度（科室主任可准假三日内）等。10发现一次有三名以上人员脱岗或迟到早退扣1分，三名以下扣1分；一人佩戴卡上岗扣0.5分；发现一名无故脱岗者扣1分。6、职工外出进修返院后开展新技术、新项目情况。10已具备条件不开展新技术、新项目的扣2分7、科室应严格地按照科教科下发的进修、实习人员进科通知和轮转表接收进修、实习等学习人员。10发现一名不应在本科的进修实习人员扣1分,发现一名非科教科接收安排的进修、实习人员(以胸卡为标志)扣2分8、按规定实施教学查房、教学病历讨论和教学专题讲座，并有记录。10缺一项扣1分9、有职工外出进修、参加学术活动、外来进修、实习人员有登记。5缺一种扣0.5分10、有职工培训计划和“三基”培训方案及实施情况。每年分级考核两次，要有试卷和成绩登记。10缺一计划方案扣1分，发现一人次未登记扣0.5分11、科内有业务专题讲座安排、讲稿、登记。5缺一项扣0.5分12、科室有专人带教，对本科教学工作实施评估。10未实施专人带教不得分，记录缺一次扣1分13、教学满意度调查。5满意度95%以上不扣分，90%~94%扣0.5分，80%~89%扣1分，70%~79%扣1.5分8急诊科考核标准