2013ACCFAHASTEMI指南看特异性溶栓药物的使用.

从2013ACCF/AHASTEMI指南看特异性溶栓药物的使用心肌梗死分型更新指南明确将心肌梗死分为5个类型I型自发性心肌梗死Ⅱ型继发性心肌梗死Ⅲ型心脏性猝死Ⅳa型PCI相关性心梗Ⅳb型支架内血栓相关心梗Ⅴ型冠脉搭桥术相关心梗时间就是心肌，心肌就是生命Windecker,etal.Lancet.2013;382:644.McNamara,etal.JACC.2006;47:2180.导致发病到再灌注治疗时间延迟的环节症状持续FMC诊断≤10min病人延迟医疗系统延迟发病到再灌注时间再灌注治疗如果PCI，导丝通过罪犯病变如果溶栓，开始注射溶栓剂关键：尽量缩短三个“延迟”4个时间节点：患者发病、首次医疗接触（FMC）、诊断及再灌注治疗诊断延迟新指南重点放在3个方面JAmCollCardiol2013;61心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗强调“总缺血时间”概念，尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延误•快速启动•EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG•直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟•快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间FMC-D（D2B，D2N）时间•患者教育•识别心肌梗死症状•服用阿司匹林、硝酸甘油•联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）系统延迟时间越短，死亡率越低无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率AmJCardiol.2011;108:776–781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟急诊医疗系统（EMS）延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间5.6 6.9 9.5 11.5 0 4 8 12 16 1小时1-2小时2-3小时3小时2.6 7.5 7.7 0 4 8 12 16 1-2小时2-3小时3小时溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）来自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系DIDO时间小于30分钟提高生存率JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out，初次就诊至转出）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）校正OR(95%CI)≤3043/1600(2.7)1.031-60192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)90430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者再灌注策略的选择和抗栓治疗再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）溶栓失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)拟行侵入性治疗患者，3-24小时内转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.Prehospitalfibrinolytictherapy•院前急救车上进行静脉溶栓，缩短再灌注时间近60分钟；•与直接PCI比较，降低1年及5年死亡率；•未广泛开展原因•◦缺乏训练有素的人员；•◦缺乏必要的设备；•◦保险体制等因素；STEMI患者直接PCI指征推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJAmCollCardiol2013;61•直接PCI是优选再灌注治疗措施心肌梗死发作后的延误时间溶栓治疗指征•若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.溶栓后或未接受再灌注治疗患者梗死相关动脉的PCI指征推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状JAmCollCardiol2013;61溶栓及转运等建议溶栓及转运等建议在明确心梗诊断后12小时内首选PCI治疗；无法实施PCI的医院，则须权衡，如转运至有能力行PCI的医院所需时间将超过2小时，则应立即予溶栓；无论是否溶栓成功，指南均建议立即转至有条件行PCI的医院；对于溶栓再通患者，建议在3－24小时内仍要行造影检查；溶栓的辅助治疗抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效抗血小板治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂抗凝治疗普通肝素（UFH）低分子肝素Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠直接凝血酶抑制剂溶栓患者抗血小板治疗：阿司匹林溶栓治疗：阿司匹林阿司匹林162－325mg口服IA溶栓后阿司匹林长期口服维持IA溶栓患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂溶栓治疗：氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷（年龄75岁）或75mg(年龄75岁）IA氯吡格雷75mg/d,至少维持14天（IA），在无出血情况下可达1年IC溶栓患者抗凝治疗抗凝治疗：静脉溶栓后给予抗凝治疗，至少48小时，最好维持到8天，或接受血运重建治疗时IA溶栓vs直接PCI溶栓•血流TIMI3比例60%•再梗死发生率~4%•卒中总发生率~2%•ICH发生率1%•任何地点(院前)•任何时间•所有医生•缩短时间延迟直接PCI•血流TIMI3比例80-90%•再梗死发生率2%•卒中总发生率~1%•ICH发生率~0.2%•受导管室数量限制•白天与夜晚•有经验的手术小组•时间延迟(1h)2223溶栓绝对禁忌证◦既往任何时间颅内出血史或原因不清的卒中；◦中枢神经系统的损伤或肿瘤或动静脉异常；◦1月内的消化道出血史；◦已知的活动性出血；◦主动脉夹层；◦24小时内不能压迫的穿刺，例如肝活检等；246月内的TIA；口服抗凝药物；怀孕及1周内流产；顽固性高血压（180／110mmHg）;严重肝病；感染性心内膜炎；活动性溃疡；长时间心肺复苏；溶栓相对禁忌证溶栓注意事项有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）应选择PCI而非溶栓治疗。年龄＞75岁的患者建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证下列特殊情况需注意：STEMI患者治疗现状VIENNASTEMI登记研究:治疗延误PCI治疗溶栓治疗北京地区STEMI直接PCI的延迟仅19%达到指南要求3030-6060-9090-120120-180180-240240-360360D-B时间分布（分钟）35302520151050中位数139分钟19%百分比溶栓是否已经过时？•近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用减少，但溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点，在最短的时间内溶解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值•即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).Stegetal,Circulation2003院前溶栓治疗:CAPTIM---30天死亡率症状2hrsn=460症状2hrsn=374p=0.058p=0.47直接PCI012345672.2%5.2%5.9%3.7%3.8%4.8%p=0.61所有病人院前溶栓ThrombolysisTimeDependenceofInfarctSize1-2hr早期溶栓显著降低心肌梗死发生率及病死率(ASSENT-3,CAPTIM)3.3%2.5%5.9%*1%7.7%11.3%3.7%9.3%*70%STresolution70%STresolution*p=0.002TaherT.JACC20042517141011110510152025301hr1to2hr2to3hr3to4hr4to5hr5hrRateofAbortedMI(%)024681012InHospitalreMI30dmortality30dMACE1yearmortality今日看溶栓—意义犹在，亟待重视•我国经济和医疗资源分布不均衡，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。•由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！•新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。•应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).溶栓药物的分类非特异性纤溶酶原激活剂:链激酶(SK)和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)重组人尿激酶原普佑克（pro-UK)溶栓药物分类•非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶和尿激酶•特异性纤溶酶原激活剂：人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），瑞替普酶(r-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)小结•PCI与溶栓都是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法,及时实现再灌注比选择治疗方式更重要•应积极推进规范的溶栓