搜索
心电与循环2014-01-31发表评论(1人参与)分享在EuroHeart心力衰竭研究中，心功能分析发现36%患者LVEF≤35%，其中，41%患者QRS间期≥120ms；7%出现右束支传导阻滞（RBBB），34%出现左束支传导阻滞（LBBB）或其他心室内传导延缓（IVCD）和17%出现QRS≥150ms。在意大利慢性心力衰竭网络注册研究中，1391例患者（25%）发生LBBB，336例（6%）发生RBBB和339例（6%）发生其他形式的IVCD。在左心室收缩功能不全（LVSD）和慢性心力衰竭的动态变化患者LBBB年发生率约10%。心力衰竭病死率心力衰竭预后通常不良。在入住医院的心力衰竭患者中，尽管接受当前的药物治疗，年龄＞75岁者年病死率约20%，而年龄＜75岁者年病死率＞40%。然而，近20年治疗显示能明显改善慢性心力衰竭患者的预后。例如，VasodilatorinHEartFailureTrialV-HeFT-I（研究时间1980～1985）试验中患者的中位生存时间为3.5年，而在心力衰竭心脏再同步化治疗试验（CARE-HF；研究时间2001～2009）研究中，接受药物加CRT治疗的相同年龄中重度心力衰竭患者中位生存时间超过8年。一项ESC研究发现接受CRT治疗的患者1年病死率＜10%。心脏再同步化治疗指征（窦性心律患者）（1）纽约心功能Ⅲ～Ⅳ级患者系列随机临床试验（RCT）最终证实纽约心功能Ⅲ级患者CRT治疗短期和长期均受益。纽约心功能Ⅳ级心力衰竭患者的证据有限，原因是参与的患者人数少（7%～15%）。在COMPANION试验的亚组研究中，最近1个月因非预期心力衰竭住院的纽约心功能Ⅳ级（动态心功能Ⅳ级）患者显示，由到达全因死亡的时间和住院组成的复合一级终点明显下降，但全因死亡和心力衰竭死亡只呈现出一种趋势。近期的荟萃分析显示，对于这些患者，CRT改善症状、减少所有死亡22%和心力衰竭住院35%。多数RCT中QRS时间≥120ms是入选标准。最近评价QRS时间对CRT疗效影响的荟萃分析的亚组分析表明，对于QRS时间≥150ms的纽约心功能Ⅲ～Ⅳ级患者，CRT显著降低全因死亡率及住院率（资料源于COMPANION和CARE-HF试验）。作用的大小和获益的确定性随QRS时间缩短而下降。此外，RCT中多数患者呈现LBBB图形，与非LBBB患者相比，获益更为突出。（2）纽约心功能Ⅰ～Ⅱ级患者4个RCT证实，CRT能改善轻度心力衰竭症状（纽约心功能Ⅰ～Ⅱ级）、窦性心律、LVEF≤30%～40%和QRS时间≥120～130ms患者的心功能、全因死亡率和心力衰竭住院率。然而，入选CRT患者的功能和生活质量改善是适度的和不够强劲的。多数入组患者纽约心功能Ⅱ级，在REVERSE试验中只有15%、MADIT-CRT试验中只有18%患者是纽约心功能Ⅰ级的。CRT不能减少纽约心功能Ⅰ级患者的全因死亡率或心力衰竭事件。因此，指南推荐只限于心功能Ⅱ级患者。结论有充分的证据表明，对于接受优化药物治疗、LVEF明显下降（≤35%）合并完全性LBBB的慢性心力衰竭患者，CRT减少死亡率和住院率，改善心脏功能和结构。CRT优于单一优化药物治疗或ICD治疗。对于这些患者，进一步的研究难以改变我们对这一疗效评估的信心。支持建议的关键证据对于轻度症状（纽约心功能Ⅱ级）患者，在病死率，住院率，心脏功能和结构方面的获益相对幅度与纽约心功能Ⅲ级患者相似。因此，本特别工作组同意对所有有心力衰竭症状和LVEF明显降低的患者提供唯一的建议。由于RCT中入选的纽约心功能Ⅰ级患者人数少，因此，有关建议CRT的证据是不确定的。由于RCT中入选的纽约心功能Ⅳ级患者人数少，因此，有关建议CRT的证据是不确定的。然而，应考虑个体状况，特别是最近1个月因非预期心力衰竭住院的纽约心功能Ⅳ级患者，以期达到减少住院和改善症状的目的。Ⅰ类建议需要LBBB图形。随机临床试验亚组分析和荟萃分析显示CRT的有益作用见于典型LBBB患者。随机临床试验亚组分析提示CRT对女性、非缺血性心肌病和QRS时间＞150ms患者的发病率、病死率和左心室功能的有益作用较大（QRS时间越长，获益越大）。随机对照试验中非LBBB的心力衰竭患者数量少，难以对这一亚组患者CRT植入作出确切结论。非LBBB、特别是QRS时间＜150ms和纽约心功能Ⅰ和Ⅱ级的患者获益证据弱。RBBB常预示比LBBB更坏的疾病状态，通常不能预期从CRT中获益。对于这些患者，CRT植入应个体化，应基于其他临床或影像标准。没有证据显示CRT对QRS＜120ms的心力衰竭患者有益。起搏模式的选择（和心脏再同步化治疗优化）通常（标准）的CRT起搏模式包括同时起搏（右心室和左心室）伴感知AV延迟100~120ms及左心室电极位于侧壁或后侧壁静脉内。这一实践主要是经验性的，来自于病理生理的推理和早期临床试验的证据。CRT的优化目的是减少无效患者的百分比。在这一方面，有四大区域研究科目：（1）如何使双心室起搏尽可能接近100%；（2）如何选择最佳的左心室电极位置；（3）如何程控AV间期，以期达到左心房收缩对左心室充盈的最大贡献；（4）如何通过心室间期的优化（及至左心室单一起搏）选择右心室和左心室起搏的时间，消除同步双心室起搏后残留的左心室不同步。左心室电极位置的选择和单心室对比多部位合并LBBB的心力衰竭患者机械收缩最迟点大多数位于左心室后侧壁区域，因此，这也是左心室电极放置的优选部位。来自于MADIT-CRT的资料证实，电极位于左心室基底部或中部较心尖部有更好的长期预后（指较少因心力衰竭而住院）。这是因为心室传导障碍的患者心室中部或基底部是最迟激动的部位。有关多点左心室起搏，一组包括14例窦性心律并LBBB、纽约心功能Ⅲ～Ⅳ级患者的小规模研究证实，左心室双点起搏与单点起搏比较，急性血流动力学改善更明显。同样，左心室心内膜起搏使心室再同步化更均一、急性期和中期左心室功能改善更明显。然而，在建议这一起搏模式前，需解决相关的血栓-栓塞和感染并发症问题。心脏再同步化治疗装置优化较大的多中心试验结果提示，常规AV和VV延迟优化与固定的100～120msAV延迟及同步双心室起搏（右心室和左心室）比较，对CRT患者临床或超声结果影响有限。因此，现有证据不支持对所有CRT患者常规作AV和VV优化。双心室起搏对比左心室单一起搏源于574例患者的资料荟萃分析表明，左心室起搏与双心室起搏比较，6min步行距离、生活质量、纽约心功能分级及峰值氧耗量改善相似。然而，在心脏超声终点方面，与左心室起搏相比，双心室起搏倾向于更大改善LVEF和减少左心室容量。多中心双盲交叉评估QRS时间＞120ms的心力衰竭患者再同步化治疗试验（GREATER-EARTH）显示，在改善运动耐量、左心室功能和容量及NP-BNP水平方面，左心室起搏与双心室起搏相似。此外，分别有21%和17%临床上或超声学上对双心室起搏无反应的患者左心室起搏有效。最后，近期涉及372例患者双心室起搏和258例患者仅左心室起搏的5个随机试验荟萃分析表明，对于中重度心力衰竭患者，在死亡或心脏移植或住院方面两种起搏模式没有差别。来源：2013ESCGuidelinesonCardiacPacingandCardiacResynchronizationTherapy（2013ESC心脏起搏与再同步化治疗指南）.心电与循环，2013年第32卷第4期相关阅读：ESC公布2013年心脏起搏和心脏再同步化治疗指南2013年ESC/EHRA心脏起搏和再同步指南更实用杨杰孚教授专访:心律失常治疗策略（本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，欢迎转载，但请务必注明出处，否则将追究法律责任。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。）