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晕厥天津市急救中心郭胜利本次课内容•一病例1•二思路重现•三知识梳理病例1•主诉：倒地并一过性意识不清20分钟。接任务后应考虑做哪几方面的准备？思路•判断：鉴别症状是晕厥还是意识障碍。•判断：原发病为脑源性或心源性或其他原因。•最常见原因：脑意外，阿—斯综合症，晕厥，消化道出血，等。•可能会用到的操作——•首先会进行心、肺检查。•进行血压、心电图、血糖检查。•要进行静脉留置针穿刺输液。•可能会放置口咽通气道或气管插管。•可能会进行CPR，应用球囊面罩通气。•可能会用到氯化钠、多巴胺、阿托品、肾上腺素。•必要时准备手套、吸痰器。•切记——带氧气袋及吸氧导管到现场要如何做？•问发病情由。伴发症状。既往病史。同时进行•查神志、心、肺。心电图、血压。同时进行问题的要点•事发时情景——刚才怎么回事？•时间——多长时间了？•伴随症状——头疼吗？呕吐吗？有无抽搐？胸前疼吗？肚子疼吗？大便是什么颜色？•既往病史——原来有什么病？最近怎么样？都吃什么药？问来的信息•家属叙述：刚才从睡眠中起来解小便，突然就听到：绑“的一声，呼唤患者无反应，赶紧过来一看，已经躺在地下了，头部在流着血，赶紧叫人、报警。•大约有20分钟了。开始喊不应，后来慢慢有反应了，迷迷糊糊的，反映有点迟钝。•四肢没见抽搐，嗓子里没听到喘鸣音；最近一直好好的，没有感冒、发烧；没有过敏史。•病人自己叙述：头有点疼，没劲儿。•不知道刚才发生的情况。检查步骤及要点•青年男性，神清，平卧体位，反映略迟钝，面唇无苍白、紫绀，呼吸平稳，能回答问题。•可见左前额皮裂伤(约5cm)，有活动性出血，有毛巾覆盖。•双侧瞳孔瞪大瞪圆，直径3：3mm，对光反射存在；颈软，无抵抗，无压痛。•脉搏有力。•心音清，心律齐，心率约80次/分。未闻及心脏杂音。•腹平、软无压痛叩击痛。•四肢活动正常。初步判断病情——选择措施•病情：•一过性意识障碍：晕厥：原因待查。•头外伤。•措施：•进一步采集病史。•进一步检查。•头部包扎止血。•可用转送方式：•折叠担架。进一步询问•刚才有什么原因引起吗？——没有。就起来解手，快解完了，就不知道事了。•最近有没有心慌、憋气、胸闷？——没有。精神好着呢。•最近感冒、发烧了没？——没有。•有没有胸前区疼痛？——没有。•吃东西怎么样？——很好。•大小便好吗？大便颜色怎么样？——都很正常，没有问题。•最近休息好吗？——很好，吃得饱，睡的香。•现在恶心吗？——没有。•身体有哪里不舒服吗？有哪疼吗？——身上没有不舒服，就是头有点疼。•看东西清楚吗？——正常。进一步检查•血压：145/70mmHg。•心电图：窦性心律，心率85次/分，正常心电图•血糖：7.3mmol/L。•神经科检查：克氏征（-），四肢肌力V级，肌张力适中，腱反射（++），双侧巴氏征（-），浅表感觉对称。•鼻孔、外耳道无血迹，无清亮液体流出。•颈部活动自如、正常。•双肺呼吸音清。腹软，未及移动性浊音，肠鸣音4次/分。进一步病情判断•主要症状——晕厥（排尿性晕厥）。•既往病史——（—）。•其他症状——左前额外伤。•有意义的阴性情况——心、肺、腹（—）。治疗措施•纠正低血压，保证心、脑血液供应。•对伤口处理，应用纱布、弹力网帽。•密切观察病情变化，进行各种监护。•诊断•1.晕厥。•可能的诱因：排尿。•2.头外伤。••严密观察•神志变化。•血压、心率、血氧饱和度。•治疗•平卧、吸氧。•开通静脉，输液：0.9%氯化钠。•对头部伤处包扎、止血。医院检查处理意见要点•检查头颅CT。•进行心电、血压监护。•对头外伤止血、缝合。•吸氧，留观输液。最终诊断及处置•头颅CT未见明显异常。•临床诊断——晕厥。•治疗意见——暂时留观，如无进一步变化可出院。此病例对我们的提示•晕厥多表现为是一时性或短暂意识丧失状态。•发作时病人会因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。•突然发作，较快自行恢复。•很少有后遗症。•特别警惕：注意检查发作时病人因倒地而出现继发的外伤或内伤。诊查思路•了解发病症状特点——判定是否为晕厥。•了解发病细节——寻找病因。•鉴别最主要的疾病——心源性、脑源性、失血性、过敏性。•了解病史——既往史、用药史、过敏史。•作出诊断，制定治疗原则。晕厥的治疗•急救处理——平卧，畅通气道。•予以吸氧——可适用于各种病人。•开通静脉——快速补晶体液。•判明病因——积极对症给药。•要特别注意鉴别——要除外心源性、失血性等急、危、重情况。•详细采集病史非常重要。知识梳理知识梳理概念•晕厥(syncope)亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。•发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。•一般为突然发作，迅速恢复。•很少有后遗症。晕厥病因分类心源性血液成分异常脑源性血管舒缩障碍晕厥晕厥病因•血管舒缩障碍——单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。•心源性晕厥——严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为阿一斯(Adams～stokes)综合征。•脑源性晕厥——脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。•血液成分异常——低血糖、通气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。单纯性晕厥(血管抑制性晕厥)•多见于年轻体弱女性。•发作常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等)，在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。•晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续数分钟继而突然意识丧失。•常伴有血压下降、脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。单纯性晕厥发生机制各种刺激迷走神经反射短暂的血管床扩张回心血量减少心输出血量减少血压下降脑供血不足直立性低血压(体位性低血压)表现为在体位骤变——主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。直立性低血压(体位性低血压)•可见于某些长期站立于固定位置及长期卧床者。•服用某些药物，如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人。•某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。发生机制体位性血液蓄积于下肢服用亚硝酸盐周围血管扩张淤血血循环反射调节障碍其他下肢静脉张力低回心血量减少心输出血量减少血压下降脑供血不足颈动脉窦综合征•由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。•可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。•常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。排尿性晕厥•多见于青年男性。•在排尿中或排尿结束时发作。•持续约l～2min。•自行苏醒，无后遗症。•机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变(夜间起床)，排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。咳嗽性晕厥•见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。•机制可能是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致。•亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致。其他因素•如剧烈疼痛。•下腔静脉综合征(晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫)。•食管、纵隔疾病。•胸腔疾病。•胆绞痛。•支气管镜检查（由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋）。心源性晕厥•由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。•最严重的为Adams—Stokes综合征，主要表现是在心搏停止5～lOs出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。脑源性晕厥•由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。•如脑动脉硬化引起血管腔变窄。•高血压病引起脑动脉痉挛。•偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍。•各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。•其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。•由于损害的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。血液成分异常性晕厥•低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致，表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。•通气过度综合征：是由于情绪紧张或癔症发作时，呼吸急促、通气过度，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感，并因可伴有血钙降低而发生手足搐搦。•重症贫血：是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。•高原晕厥：是由于短暂缺氧所引起。伴随症状•伴有明显的自主神经功能障碍（如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等）者，多见于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。•伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于急性左心衰竭。•伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥。•伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。•伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病。•伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病。•伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于通气过度综合征、癔症等。问诊要点•晕厥发生年龄、性别。•晕厥发作的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药关系。•晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况。•晕厥伴随的症状，已如前述。•有无心、脑血管病史。•既往有无相同发作史及家族史。谢谢观赏再见