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康复治疗中的风险管理郑大五附院康复中心李哲常见并发症及意外肌肉痉挛肌肉拉伤骨折异位骨化肩关节半脱位常见并发症及意外体位性低血压植物神经紊乱脑血管病复发癫痫发作神经源性膀胱一、肌肉痉挛（一）概念痉挛以速度依赖性的牵张反射增强、腱反射亢进为特征的运动障碍（Lance1980）。痉挛是一种感觉、运动控制障碍，是由于上运动神经元损伤所致，表现为间歇性或连续性的肌肉不随意激活（Pandyan2005）。（二）痉挛机制(三)临床表现脑源性痉挛脊髓源性痉挛混合型痉挛脑源性痉挛肩内收/内旋肌群屈腕肌群屈指肌群髋内收肌群膝屈曲肌群膝伸直肌群脊髓源性痉挛(四）评定方法1改良Ashworth分级法信度良好加1+级以后，出现的问题是量表是否还是次序计数量表，这是由于1级及1+级间的差别和1+级及2级的差别和等级是否在程度上一致不够清楚（Johnson,2002）(五)治疗痉挛的病因诊断、专项评定痉挛对功能有无影响步态、日常生活、照顾、肌肉骨骼畸形等确定治疗目标患者及亲属目标功能性目标步态、日常生活，疼痛临床目标肌张力，改善关节范围启动综合处理方案治疗方法减少加重痉挛的不当处理和刺激运动治疗与物理因子治疗药物治疗手术一)运动治疗被动关节活动牵伸功能恢复技术二）理疗低频电刺激调制中频三）药物治疗1.口服药巴氯酚:脊髓痉挛乙哌立松：中枢性痉挛氯硝西泮：丹曲林：作用于外周骨骼肌替扎尼定局部注射：肉毒毒素2.肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素（BotulinumToxin）是厌氧性革兰染色阳性杆菌产生的噬神经蛋白，有七种血清亚型A-G型)。其中A型作用最强。阻滞神经突触乙酰胆碱的释放（1）肉毒毒素的神经阻滞作用骨骼肌痛觉神经平滑肌肉毒毒素阻滞位点（2）肉毒素定位方法简介反向牵拉触摸定位肌肉体积最大处，然后在肌腹中部多点注射肌电刺激、肌电图定位将针插入靶肌肉，找到肌电活动最多处，然后注射B超引导定位①反向牵拉触摸定位②肌电刺激定位②肌电刺激定位②肌电刺激定位③B超引导定位图③B超引导定位图小结功能第一注重效率综合治疗肉毒素注射示例方案示例选择靶肌肉和阻滞点剂量、位点数15踇短屈肌220踇长屈肌375胫骨后肌240比目鱼肌每块肌肉的注射位点数BTX-A（ｕ）肉毒素配制保妥适：100u/支；1ml生理盐水稀释，浓度为10u/0.1ml瓶内负压，顺瓶边把住注射器芯杆缓慢注入盐水水平摇晃，避免倒置瓶子摇晃位点选择--胫后肌起：胫骨后面外侧，腓骨内侧面上2/3止：舟骨粗隆，全楔骨底面注射点：胫骨结节远端5指处及其上下各2cm处，胫骨内侧后方1指处稍斜向前进针比目鱼肌起：胫骨比目鱼肌线和腓骨后面止：跟骨结节注射点：胫骨结节远端5指处及其上2cm处，腓肠肌内外侧头间进针或胫骨内侧后方1指处稍斜向后进针踇长屈肌起：胫腓骨后面及骨间膜止：踇趾的远节趾骨底注射点：胫骨结节远端5指处及其下2cm处，胫骨内侧后方1指处平行进针踇短屈肌起：内侧楔骨止：踇趾近节趾骨底注射点：第1跖趾关节近端，第1跖骨外侧缘稍斜向内进针注射后训练至关重要必须坚持康复训练相结合才会有效实施必要的牵伸治疗必要时佩戴支具二、肌肉拉伤肌肉拉伤是肌肉在运动中急剧收缩或过度牵拉引起的损伤。剧痛，索条状硬块，触疼明显，局部肿胀或皮下出血，活动明显受到限制。肌肉拉伤原因速度过快过度牵拉肌肉拉伤处理48小时内冷处理——用冷水冲局部或用毛巾包裹冰决冷敷。休息弄清伤势不增加伤处的负担绕过伤处训练促进局部血液循环轻轻伸展按摩热力三、骨折骨质疏松症的表面症状为骨质流失和骨组织破坏，从而导致骨质变得脆弱，大大增加骨折的可能性。肌肉痉挛不适当的活动应对策略评估适度活动四、异位骨化异位骨化是指在软组织出现成骨细胞，并形成骨组织。多半发生在大关节周围，例如髋关节、肘关节等。发病机理不清楚。诱发因素可能是神经和生物电因素。治疗原则上应避免早期对受累局部进行热疗，超声波，按摩。缓慢、柔和的运动可预防挛缩。应采用渐进性运动练习，不当的治疗会使骨化加剧。预防异位骨化方面有效的药物为Didronel对妨碍活动的骨化的切除，必须等到9-12个月或骨化成熟，骨化静止后才可进行。术后仍可用Didronel，约一年。五、肩关节半脱位—评估X线片上双侧肩峰至肱骨头的间距（acromiohumeralinteral,AHI）裸肩指诊法对患肩关节进行触诊肩袖解剖肩袖解剖肩袖解剖肩袖解剖肩袖解剖肩关节半脱位—原因①以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下。②肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长。③肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转，④误用应对策略对因训练避免误用六、体位性低血压体位性低血压又叫直立性脱虚，是由于体位的改变，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。通常认为，站立后收缩压较平卧位时下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱，即为体位性低血压。体位性低血压分为突发性和继发性两种。突发性多因植物神经功能紊乱，引起直立性小动脉收缩功能失调所致。主要表现是直立时血压偏低，还可伴有站立不稳，视力模糊，头晕目眩，软弱无力，大小便失禁等，严重时会发生晕厥。继发性多见于脊髓疾病，急性传染病或严重感染(如大叶性肺炎)，内分泌紊乱，慢性营养不良或使用降压药、镇静药之后。长期卧床的病人和患有高血压的老年人，做好体位转换的过渡动作，即卧位到坐位，坐位到站立位，从而避免体位性低血压发生。症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。对少数慢性体位性低血压患者，也可给药物治疗，如中药补中益气丸、生脉饮，并可试用肾上腺皮质激素。容易引起体位性低血压的药物包括四类：(1)抗高血压药：以胍乙啶和神经节阻断药最常见，其他还有肼苯哒嗪、(2)安定药：以肌肉或静脉注射氯丙嗪后最多见。(3)抗肾上腺素药：如妥拉苏林、酚妥拉明等(4)血管扩张药：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。七、植物神经紊乱植物神经过反射在脊髓休克结束后发生，见于T6以上的脊髓损伤患者，但不排除个别病例发生于T6以下的脊髓损伤。植物神经过反射是由于脊髓损伤后，植物神经系统中交感与副交感的平衡失衡所引起，是因脊髓损伤水平以下的刺激引起交感神经肾上腺素能的介质突然释放而引起。临床症状：头痛，有时是剧烈的跳痛，视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。主要体征是突发性高血压，其次是脉搏缓慢或变快，伴有面部潮红、多汗，有时出现皮疹。植物神经过反射的诱因：尿潴留和便秘是临床上常见的主要诱因。其它诱因如褥疮、膀胱结石、泌尿系统感染、急腹症、性交和生育，甚至穿衣过紧或趾嵌甲等也有成为诱因者。植物神经过反射的治疗：1）立即抬高床头或采用坐位以减少颅内压力。2）严重时用心痛定10mg舌下含服，必要时10－20分钟后可重复应用。3）监测血压脉搏。4）消除诱因：如导尿或排空直肠。5）对经常发生植物神经过反射者，应使患者及家属了解处理方法。6）如发生严重合并症，立即就医处理。八、脑血管病复发1、出现头痛、头晕、说话不清、手指不灵、半侧肢麻木等症状多属复发。2、脑血管病复发和首次发作一样，受多种因素影响，如高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、高脂血症等，应积极治疗。特别是高血压病不论有无不适症状，都应坚持长期正规治疗，使血压控制在正常范围内。3、情绪激动、过度劳累、气候变化、烟酒刺激等是诱发脑血管病的外部因素，要注意避免。4.避免憋气和过度用力九、癫痫发作突然发作而倒地、双眼圆瞪、口吐白沫、全身抽搐①让患者平卧，立即用压舌板手帕或一块布或小毛巾缠绕长方木片或筷子或勺柄放在患者一侧的上下牙之间（不要放在上、下门牙间）以避免咬伤舌头，注意不要放入手指，以免咬伤或咬断你的手指。②抽搐时应保持病人的自然位置，不要强力按压病人或硬力扯直四肢，以免造成关节脱位和骨折，而应顺病人抽搐之势用手保护好病人的关节，防止抽动时幅度过大而致关节脱位。③要松解病人的衣领，避免过紧影响呼吸。④如果口腔分泌物过多（吐白沫多）给予清洁，并把病人的头歪向一侧，以免吸入病人的气管内造成窒息。⑤抽搐停止后有的病人不能马上清醒，存在意识模糊状态，需看护好，直到清醒，以免出现其他意外。十神经源性膀胱（一）概述控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍。脊髓损伤不仅造成肢体功能障碍，同时也引起膀胱尿道功能障碍：逼尿肌过度活动、逼尿肌-尿道括约肌协同失调、膀胱排空障碍、残余尿量增加、膀胱输尿管等,均可引起肾盂、输尿管扩张积水,肾皮质变薄；反复尿路感染；肾功能损害、肾功能衰竭最终导致（二）分类失禁潴留潴留和失禁膀胱内压尿道压两者的协调（三）治疗原则控制和消除尿路感染使膀胱具有适当的排空能力使膀胱具有适当的控尿能力（四）治疗方法间歇性导尿1.1次/4—6小时2.限制饮水3.无菌或清洁导尿4.药物：溴新斯的明，托特罗定；坦索罗辛，巴氯芬；5.手术：神经电刺激治疗按不同的刺激部位，一般可以分为：膀胱壁刺激防止括约肌收缩盆神经刺激躯体纤维的外科切断骶神经刺激阴部神经传导的阻断硬膜内腹侧骶根刺激硬脊膜外骶神经刺激骶髓刺激风险管理小结提高专业素养责任心及时联系值班医师谢谢!