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临床慢病预防服务与健康管理北京大学医学部社会医学与健康教育系马德福慢病预防与控制内容一、慢性病的流行现状及防治策略定义分类流行状况危险因素二、慢性病的管理疾病管理慢性病的管理慢性病的自我管理头脑风暴……第一节概述•慢性非传染性疾病(non-communicablediseases,NCDs)（重点）•简称“慢性病”或“慢病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。4常见的慢性非传染性疾病1.心脑血管疾病:高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中;2.营养代谢性疾病肥胖，糖尿病，痛风3.恶性肿瘤（癌）566慢病的国内外现状77•2011年9月19-20日，纽约联合国总部，第66届联合国大会召开了有193个会员国参加的首届预防和控制非传染性疾病问题高级别会议，会议以协商一致方式通过了一份注重行动的重要的政治宣言，提出了慢病防控的有效对策和途径88慢病形势•承认非传染性疾病给全球带来的负担和威胁是二十一世纪发展的主要挑战之一，有损世界各地的社会和经济发展，并威胁到国际商定发展目标的实现•认识到非传染性疾病对许多会员国的经济是一个威胁，可能导致国家之间及人口之间的不平等加剧•根据世卫组织2008年的资料，全球5700万例死亡中估计有3600万例系非传染性疾病致死，特别是心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病，包括约900万未满60岁死亡者，而这些死亡案例有近80%发生在发展中国家－－66届联合国大会《关于预防和控制非传染性疾病问题高级别会议的政治宣言》99《创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行》－－2011年7月26日世界银行报告•未来20年里，40岁以上人群中，慢病患者（心脑血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人数将增长2-3倍•慢性病的快速增长主要集中在未来10年•一半慢性病负担发生在65岁以下人群•中风对个体健康和生活造成的危害最大10•2012年慢病已经超过2.6亿，死亡数已占总死亡的85%•过去十年，平均每年新增慢性病例近1000万–其中，高血压和糖尿病的病例数增加了2倍–心脏病和恶性肿瘤的病例数增加了近1倍11《中国心血管病报告2010》－－2011年8月12日在中国心脏大会上发布•目前中国约有2.3亿人患冠心病、脑卒中、心力衰竭和高血压等心血管病•每年死于心血管病者近300万人•1980年至2008年间，中国心脑血管病患者出院人次数年平均增加8.28%–1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万–1980年以脑卒中为诊断出院的患者仅1万，2008年则为200.44万几个国家慢性病死亡率变化曲线我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，且呈逐年上升的趋势。200400600800美国澳大利亚中国1/10万195019601970198019902000我国慢性病流行特点（重点）•高发病率、高死亡率•主要危险因素暴露水平不断提高•疾病负担不堪重负：2003年占全部疾病总负担的71.45%我国慢性病流行特点•慢性病的疾病谱发生变化：缺血性脑卒中，高血压，糖尿病，冠心病明显增高70年代：胃癌，食管癌，肝癌，肺癌，宫颈癌(下降）90年代：胃癌，肝癌，肺癌，食管癌，结直肠癌2000年：肺癌（上升），肝癌，胃癌，食管癌，结直肠癌发展中国家向发达国家高发癌谱过度发展中国家和发达国家高发癌谱共存常见慢性病疾病间的关系15胖肥某些癌症糖尿病胆囊中风、心脏病发作动脉粥样硬化高血压一因多果，一果多因，多因多果，互为因果主要慢性病的共同危险因素16人类生活方式巨变导致肥胖常见慢性病与危险因素的内在关系正常人-高危人群-疾病-并发症18慢病主要危险因素•吸烟•膳食因素和肥胖•身体活动不足•过量饮酒•精神，心理失衡Annuallyworkinghours（郎咸平）2200175816101489138905001000150020002500ChinaJapanU.S.A.BritainHollandworkinghours/yearSalary(USD)perhour（郎咸平）30.621.8620.689.991.960.805101520253035GermanyU.S.A.JapanKoreaThailandChinasalary(USD)/hourRatiooftotalincome/GDP（郎咸平）585344298010203040506070U.S.A.JapanKoreaThailandChinaTotalincome/GDP(%)2323两类疾病流行特点及应对策略比较传染病慢性非传染性疾病主要致病因素病原微生物生活行为、习惯患病状态症状、体征大致相同症状、体征因人而异病理变化个体差异不大个体差异明显应对策略建立免疫屏障改善生存环境提高知识水平主要针对群体强化健康教育改变生活方式早检出、早干预群体＋个体1.传统的医学模式能够控制慢性病吗？2.如果你是某区卫生局局长，你将怎样控制本区慢性病发展呢？二、慢性病管理根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用。慢性病管理特点•重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；•强调预防、保健、医疗等多学科的合作；•提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。•不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。慢病管理发展—起源•2000多年前的古代医学名著《黄帝内经》：“神人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”•上医治未病，中医治欲病，下医治已病。•罗马大百科全书载：医学实践由三部分组成—生活方式；药物治疗；手术治疗。慢病管理发展—需求•是时代发展的需要——•前工业化时代—“我的人比你的人劳动更卖力”•工业化时代—“我的机器比你的机器更大、更快、更有威力”•后工业化时代—“我的员工比你的员工更有创造力，更有工作效率”慢病管理发展—背景•20世纪60年代Dr.KerrWhite提出—在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的•80-90年代医疗保险工业引入—病例管理针对病情严重的患者利用管理减少不必要的医疗过程•1996年疾病管理公司成立—最早管理的疾病：哮喘、糖尿病、心衰等•90%和10%的秘密•90%的个人和企业参与管理，医疗费用降到原有的10%•10%的个人和企业未参与管理，医疗费用比原来上升90%31管理人群：随访的频率、干预的方式和强度认识风险评价风险管理风险33北卡做法•北卡项目是迄今为止资料齐全的以社区为基础的综合性健康促进研究项目之一（1969-2001）•目的：验证通过综合性的社区干预能否降低心脑血管疾病危险因素（吸烟、血清胆固醇、高血压）并最终降低心脑血管疾病死亡率（与Kuopio地区为对照）34现况调查（第一步）芬兰北卡：1970s,人们经济水平不高，但心脑血管疾病死亡率非常高，不良行为生活方式非常普遍当地特点：人们以饲养奶牛为主要职业，少有从事农业生产；没有植物油，人们大量食用黄油。35背景资料3637Changesinsomedietaryindicatorsinthe35-to59-year-oldpopulation男女1972199719721997脱脂牛奶0.1160.223菜油1.2332.135黄油851081838第二步：干预措施（膳食）•成立多个中心，协调各个部门的协作•启动营养教育项目•社区中各种组织团体的共同参与•与食品工业相协作•食品标签•价格政策39Changesinsomedietaryindicatorsinthe35-to59-year-oldpopulation男女1972199719721997脱脂牛奶0.1160.223菜油1.2332.135黄油851081840TABLE21972-1997(30-59年)inNorthKarelia地区危险因素的改变年份男女吸烟血清胆固醇mmol/l血压mmHg吸烟血清胆固醇mmol/l血压mmHg1972526.9149/92106.8153/921977446.5143/89106.4141/861982366.3145/87156.1141/851987366.3144/88166.0139/831992325.9142/85175.6135/801997315.7140/88165.6133/80第三步：结果评估—中间指标411970-1995北卡地区死亡率的改变(per100000,35-64岁，男性)Ratein1970Changein1970-1995所有原因1509-49%所有心血管疾病855-68%冠心病672-73%所有癌症271-44%肺癌147-71%干预结果---终点指标42慢性病自我管理什么是自我管理？“自我管理”一词最早的意思为“病人是治疗过程中一个积极的参与者”通俗的定义：“在医生保驾护航的情况下，自己照顾自己”为什么需要病人的自我管理？为什么需要患者自我管理？•慢性病患者人数不断增加；•传统医学模式对慢性病不合适•服务对象依从性差导致管理的不连续；•培养服务对象主动进行健康自我管理的意识；•绝大多数的患者只停留在知识层面，知而不行；•绝大多数患者都能参与及学习，教育程度低也无影响；•相互交流实现慢病治疗经验分享；•发达国家和地区成功的佐证；•病人出现（求诊）•病人得到治疗（“finditandfixit”）•病人离开医院…然后消失于雷达扫射范围之外传统的保健系统（雷达式）对慢性病不合适保健服务过程服务提供病人依从X健康结局=100%现有的卫生保健系统效率低下慢性病保健服务的现状：实际情况是...x=50%保健服务过程服务提供病人依从健康结局病人继续遭受痛苦，病情不断加重……导致费用昂贵的、本可以避免的更专科性的服务结果...慢性病自我管理病人自我管理能力的提高卫生保健人员对自我管理的支持慢性病自我管理健康教育项目重整卫生服务方向、体制改革两大方面怎样帮助大家进行自我管理？社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）有技能、有信心能自我管理的病人“病人了解高血压的发生、发展过程，明确自己作为日常自我管理者的责任和角色。把医务人员看作是自己疾病管理的指导者，而不是主导者。在家人和保健提供者指导下开展自我管理活动。”卫生系统卫生机构（社区医院）支持自我管理改变服务提供系统决策支持临床信息系统有准备、有积极性的服务团队“在病人就诊时，他们手头上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服务，有为高血压病人提供临床服务和自我管理支持所需要的人员帮助、设备和时间”有技能、有信心能自我管理的病人有准备、有积极性的服务团队富有成效的互动“富有成效的互动”病人与专业人员见面时（如随访或病人就诊时），医生能对病人进行自我管理技能、自信心和临床状况的评价；调整治疗方案（如果有必要）；共同设定管理目标；解决病人遇到的问题；安排定期的随访。结局改善，费用降低卫生系统卫生机构（基层医院）支持自我管理改变服务提供系统决策支持临床信息系统社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）积极的政策环境富有成效的互动有技能、有信心能自我管理的病人有准备、有积极性的服务团队创新式慢性病管理模式---四个层次自我管理的五项核心技能1、解决问题的技能（problemsolving)：在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。问题的定义（problemdefinition)执行（solutionimplementation)解决办法的产生（generationofpossiblesolutions)结果评价（evaluationofresults)患者自我管理：技能2、制订决策的技能（d