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异位妊娠定义受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。概论异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，病情严重者可危及患者生命。宫外孕是不精确的说法宫颈妊娠、子宫下段切口妊娠等的着床部位是子宫的一部分，所以异位妊娠的名称更确切。95%以上的异位妊娠发生在输卵管输卵管间质部妊娠2.4%输卵管峡部妊娠12%输卵管壶腹部妊娠70%腹腔妊娠1%输卵管伞部妊娠11.1%卵巢妊娠3.2%阔韧带妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠1%宫角妊娠峡部妊娠概况发病率占所有妊娠2%。我国在过去的25年中发病率增加了6倍--女性婚前性行为与初胎人工流产率的增加--剖宫产率的增加致切口妊娠时有发生--辅助生育技术的发展--早期诊断技术的提高异位妊娠史患者再次发生异位妊娠的危险性增加7-13倍病因1.输卵管炎症2.输卵管手术史3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术5.放置宫内节育器避孕失败6.盆腔肿物输卵管炎症主要原因盆腔感染病史如淋病支原体感染，异位妊娠发病危险性增加2-4倍反复的盆腔感染致输卵管堵塞输卵管炎黏膜炎常见于淋病与衣原体感染黏膜炎症---管腔变窄---纤毛功能受损周围炎常见于流产与分娩后感染浆膜层或浆肌层炎症---输卵管周围粘连、扭曲变形特殊类型：结节性输卵管峡部炎结核杆菌感染粘膜上皮憩室样向肌壁内伸展--肌壁结节性增生输卵管手术史发生率10-20%原因输卵管整形术、结扎术、吻合术及异位妊娠保守性手术，可造成输卵管部分管腔狭窄或输卵管周围粘连，输卵管通畅度或蠕动功能受损，使异位妊娠危险性增加9-21倍输卵管发育不良或功能异常发育不良---输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、输卵管副伞等。功能异常E、P---蠕动、纤毛活动、上皮细胞分泌精神因素辅助生殖技术输卵管病变是不孕的主要原因许多病例有盆腔炎、盆腔手术史、前次异位妊娠史等ART技术因素，可能将胚胎放置于输卵管开口处或直接注入输卵管植入胚胎的数量过多易发生宫内宫外复合妊娠放置宫内节育器避孕失败以前研究认为IUD可引起盆腔的感染导致异位妊娠发生增加，目前这一观点有争议有报道，IUD并不增加异位妊娠发病率释放孕酮的IUD可能与异位妊娠有关，孕激素可抑制输卵管蠕动频率及次数盆腔肿物子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫输卵管--影响管腔通畅输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆腔血肿——腹腔积血输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎输卵管妊娠破裂输卵管间质部孕12-16周大量出血，后果严重陈旧性宫外孕若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG，维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加———子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或排出三角型蜕膜管型，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点如胚胎死亡已久，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现manifestation症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查停经停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。腹痛腹痛主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。症状阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。体征腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。有时可触及包块。体征盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块辅助检查妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血β-HCG升高，尿β-HCG阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。异位妊娠β-HCG值较宫内妊娠低动态观察更有意义倍增时间大于7天，可能性大；倍增时间小于1.4天，可能性小P多在10-25ng/ml，＞25ng/ml、＜5ng/mlng/ml超声超声检查：1.子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，2.宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；3.内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。正确率77%-92%，阴道超声准确性更高误诊：假性妊娠囊（蜕膜管型及血液）后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血暗红色不凝血陈旧性宫外孕，可抽出小块或不凝固血液血液鲜红，放置可凝固，为针头误入静脉内出血少、子宫直肠陷凹粘连、血肿位置高，抽不出血后穹隆穿刺其它腹腔穿刺腹腔镜诊断及治疗大出血或伴休克禁做诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛排除宫内孕，见绒毛极少，须随访。故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。诊断美国妇产科医师学会根据超声及β-HCG提出临床决策：1.血β-HCG≥1500IU/L时→阴超：子宫外见妊娠囊、胎芽或原始心管搏动，可诊断输卵管妊娠。→阴超：子宫内未见妊娠囊等、附件处见肿块，可诊断输卵管妊娠；子宫内未见妊娠囊等、附件处未见肿块，考虑2日后复查超声及β-HCG，若子宫内仍未见妊娠囊，β-HCG增加或不变，也可考虑输卵管妊娠；诊断2.血β-HCG1500IU/L时阴超未见子宫内与子宫旁妊娠囊等、附件处未见肿块，考虑3日后复查超声及β-HCG→若β-HCG未倍增或下降，子宫内仍未见妊娠囊，可考虑即使宫内妊娠，也无继续存活可能，可按输卵管妊娠处理。也可考虑输卵管妊娠；→若β-HCG倍增，可等待阴超见宫内妊娠囊或宫旁妊娠囊。诊断症状体征辅助检查鉴别诊断具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等如何鉴别停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高ß-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果处理手术治疗输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血β-HCG的同时进行非手术治疗大量内出血时紧急处理输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹手术，以卵圆钳钳夹输卵管病灶，暂时控制出血，快速输血输液，视病变情况采取手术方式。手术方式输卵管切除术：腹腔大出血，伴休克患者，一般行患侧输卵管切除。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血，可行子宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。对侧输卵管有粘连、闭锁时可行输卵管分离术及伞端造口术保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；伞部妊娠行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠行开窗术；峡部妊娠切除病灶，行端端吻合术。保守手术输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛，称持续性异位妊娠需监测β-HCG，必要时给予氨甲喋呤无或少量内出血治疗早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者采用药物治疗或手术治疗期待治疗一般情况好，症状轻随诊方便无输卵管破裂证据HCG1000U,继续下降包块3cm或未探及无腹腔内出血药物治疗条件：1一般情况好，无活动性内出血；2输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；3血β-HCG2000U/L；4超声未见胚胎原始血管搏动；5肝肾功血常规正常。方法：常用氨甲喋呤。叶酸拮抗剂，抑制四氢叶酸生成干扰DNA合成，滋养细胞分裂受阻，使胚胎发育停止而死亡。可全身用药也可局部用药。MTX单次给药50mg/m2肌注成功率87%分次给药0.4mg/kg,肌注，每日一次，5天监测超声及β-HCG用药后随访2周内，每隔3日复查；β-HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效用药后第7日下降15%（临床β-HCG下降15%-≦25%,超声无变化），考虑再次用药，占20%β-HCG下降15%,症状不缓解反而加重，或由内出血，考虑手术用药2周后每周复查β-HCG，直至正常范围。一般用药1月后正常，也有达到3月。病例女性，30岁，于2010年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。病史平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。查体T：36.5℃，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（±），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。妇科检查外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。辅助检查血常规：WBC11.1×109/L，HGB101g/L，PLT235×109/L。尿β-HCG阳性后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：术中所见腹腔内大量积血，总量约3000ml右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。输卵管妊娠的特殊诊治方法腹腔镜宫腔镜腹腔镜与其它原因不明的急腹症相鉴别早期、较小病灶可同时镜下治疗适于输卵管妊娠未破裂或流产者宫腔镜主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行其它异位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠卵巢妊娠受精卵在卵巢着床和发育。发病率为：1:7000-1:50000诊断标准：双侧输卵管正常；胚泡位于卵巢组织内；卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；胚泡壁上有卵巢组织。临床表现与输卵管妊娠极相似。治疗方法为手术治疗，手术根据病变范围作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术。腹腔妊娠妊娠位于输卵管、卵巢、及阔韧带以外的腹腔内。发病率约为：1:15000，母体死亡率为5%，胎儿存活率仅为1‰。分为原发性和继发性两类，原发性腹腔妊娠诊断标准：两侧输