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1妇产科主要症状的诊断思路1阴道流血1.1阴道流血与年龄的诊断思路阴道流血新生女婴离开母体雌激素↓子宫内膜脱落少量流血幼女青春期少女无排卵性功能失调性子宫出血育龄妇女绝经过渡期生殖道恶性肿瘤性早熟生理现象自然消退超声检查性激素测定基础体温超声检查性激素测定绝经期自然流产无排卵性功能失调性子宫出血诊刮基础体温超声检查性激素测定恶性肿瘤超声检查分段诊刮TCT检查异位妊娠葡萄胎停经史早孕反应伴腹痛尿HCG+血HCG↑超声检查停经史早孕反应腹痛宫颈举痛可有休克症状尿HCG+血HCG↑超声检查后穹窿穿刺停经史早孕反应腹痛子宫异常增大子痫前期症状可有休克症状甲亢表现血HCG明显↑超声检查21.2阴道流血不同类型的诊断思路阴道流血周期不规则阴道流血无排卵性功能失调性子宫出血早期子宫内膜癌性激素药物应用不当、使用避孕药物后宫颈癌子宫内膜癌无周期长期持续阴道流血停经后阴道流血育龄妇女绝经过渡期妇女自然流产异位妊娠葡萄胎无排卵性功能失调性子宫出血生殖道恶性肿瘤阴道流血伴白带增多晚期宫颈癌子宫内膜癌子宫粘膜下肌瘤并感染接触性出血急性宫颈炎早期宫颈癌宫颈息肉子宫粘膜下肌瘤两次月经间出血伴下腹痛或不适多为排卵期出血月经前或月经后数日持续点滴状极少量褐红色出血排卵性月经失调宫内节育器反应子宫内膜异位症绝经后多年阴道流血反复流血量较多流血量极少子宫内膜癌绝经后子宫内膜脱落萎缩性阴道炎间歇性阴道排出血性液体输卵管癌的可能外伤后阴道流血多见于骑跨伤32异常白带的诊断思路异常白带透明粘性白带，量明显增多灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带，伴外阴瘙痒豆腐渣样或凝乳状白带，伴严重外阴瘙痒或灼痛匀质灰白色有鱼腥臭味白带，伴外阴轻度瘙痒黄色或黄绿色粘稠的脓性白带水样白带血性白带卵巢功能失调阴道腺病宫颈高分化腺癌滴虫性阴道炎假丝酵母菌阴道炎细菌性阴道炎细菌感染阴道炎急性宫颈炎及宫颈管炎阴道癌或宫颈癌并发感染宫腔积脓阴道内异物残留宫颈癌子宫内膜癌宫颈息肉宫颈柱状上皮异位（即宫颈糜烂）合并感染子宫粘膜下肌瘤宫内节育器持续淘米水样白带有奇臭间断排出清澈黄红色或红色水样白带晚期宫颈癌晚期阴道癌粘膜下子宫肌瘤并感染输卵管癌43下腹部疼痛3.1下腹痛起病缓急的诊断思路3.2下腹痛部位的诊断思路3.3下腹痛性质的诊断思路下腹部疼痛起病缓慢逐渐加剧紧急发病突然腹痛反复隐痛突然剧痛内生殖器炎症恶性肿瘤卵巢囊肿蒂扭转或破裂子宫浆膜下肌瘤蒂扭转输卵管妊娠破裂输卵管妊娠流产多为子宫病变，但很少见卵巢囊肿蒂扭转输卵管卵巢急性炎症异位妊娠急性阑尾炎盆腔炎性病变下腹部正中疼痛一侧下腹痛右侧下腹痛双侧下腹痛卵巢囊肿破裂输卵管妊娠破裂盆腔腹膜炎整个下腹痛或全腹痛晚期生殖器官癌症子宫或输卵管等空腔脏器收缩输卵管妊娠或卵巢囊肿破裂宫腔内积血或积脓不能排出炎症或腹腔内积液顽固性难以忍受阵发性绞痛撕裂性锐痛下腹部坠痛下腹部疼痛持续性钝痛下腹部疼痛53.4下腹痛与月经周期关系的诊断思路3.5腹痛放射部位的诊断思路3.6腹痛伴随症状的诊断思路下腹部疼痛排卵性疼痛原发性痛经子宫内膜异位症先天性生殖道畸形术后宫腔宫颈管粘连下腹部手术后组织粘连子宫内膜异位症慢性附件炎残余卵巢综合症盆腔静脉瘀血综合症妇科肿瘤与月经周期无关的慢性下腹痛经血排出受阻经期出现腹痛月经周期中间一侧下腹痛周期性下腹痛无月经来潮下腹部疼痛放射至肩部放射至腰骶部放射至腹股沟及大腿内侧腹腔内出血宫颈、子宫病变该侧附件病变下腹部疼痛停经史恶心呕吐畏寒发热休克症状肛门坠胀妊娠合并症（流产、异位妊娠等）卵巢囊肿蒂扭转的可能盆腔炎性疾病腹腔内出血情况直肠子宫陷凹积液恶病质生殖器官晚期癌症64外阴瘙痒的诊断思路5下腹部肿块的诊断思路5.1肿块性质的诊断思路外阴瘙痒白带增多外阴皮肤色素脱失白天无明显瘙痒，夜间为重同时有全身瘙痒绝经后妇女无原因外阴瘙痒灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带豆腐渣样或凝乳块状白带外阴鳞状上皮增生（外阴白斑）蛲虫病（夜间蛲虫从肛门爬出排卵所致）黄疸假丝酵母菌阴道炎白血病重度贫血维生素AB族缺乏妊娠期肝内胆汁淤积下腹部肿块实性良性充盈的膀胱卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿输卵管积水恶性肿瘤妊娠子宫盆腔炎性包块卵巢纤维瘤子宫肌瘤囊性滴虫性阴道炎75.2下腹部肿块部位的诊断思路下腹部肿块子宫增大子宫肌瘤子宫腺肌病恶性肿瘤子宫畸形积血或积液积液积脓可见于子宫内膜癌并感染停经史短，一侧肿块、触痛，可有阴道流血及腹痛单侧、活动、＜6cm，如黄体囊肿、子宫内膜异位囊肿良性恶性停经后不规则阴道流血、子宫＞停经周数葡萄胎积血多见于处女膜闭锁或阴道横隔，无月经，周期性腹痛双子宫或残角子宫：对称或不对称的包块相连，硬度相似多为中老年患者、伴阴道不规则流血、腹痛、或葡萄胎史子宫均匀增大、质硬、逐年加剧的痛经、经量增多经期延长子宫均匀增大、表面球形隆起、月经过多妊娠子宫停经史、HCG+、B超卵巢赘生性肿块炎性肿块双侧、与子宫粘连，压痛明显，急性炎症伴发热、腹痛卵巢非赘生性囊肿大小不一，囊性，表面光滑，活动实性，表面不规则，活动受限，伴盆腔结节肠道肿块粪块嵌顿左下腹，圆锥状，直径4—6cm，略能推动，排便后消失腹壁血肿脓肿腹膜后肿块腹水子宫附件肿块输卵管妊娠阑尾脓肿肠管粘连肠系膜肿块结肠癌右下腹，距子宫远，固定，压痛，伴发热，初起有转移性右下腹痛有腹部手术和腹腔感染史，边界不清，可有肠道不全梗阻症状部位较高，表面光滑，左右活动度大，上下活动度小位于一侧，略能推动，轻压痛，大便不规律，血便充盈膀胱无自觉症状，泌尿系造影可确诊包裹性积液直肠子宫陷凹脓肿泌尿系肿块下腹正中耻骨联合上方，囊性、光滑、不活动，排尿后消失异位肾腹壁或腹腔有腹部手术或外伤史，腹肌紧张肿块更明显，与子宫不相连直肠和阴道后方，固定，实性或囊性，造影见输尿管移位易与巨大卵巢囊肿混淆，特点是腹部两侧叩浊音，脐周叩鼓音多发生在盆腔结核，光滑，界限不清，固定，随病情增大或缩小囊性，突向后穹窿，压痛，伴发热，后穹窿穿刺抽出脓液86闭经的诊断思路6.1原发性闭经的诊断思路XY男性检查第二性征乳房及毛发分布不发育子宫检查子宫不发育染色体分析发育子宫检查子宫发育子宫不发育原发性闭经子宫发育XX女性酶缺乏XY单纯性性腺发育不良先天性子宫缺乏卵泡刺激素FSH测定升高正常或下降下丘脑或垂体性性腺发育不良催乳激素PRL测定孕激素试验CT,核磁正常升高黄体生成激素LH测定有撤药性出血无撤药性出血垂体性MRK综合症（表现为始基子宫无阴道）下丘脑垂体衰竭多囊卵巢综合症下丘脑性正常升高卵泡刺激素FSH测定正常或下降升高卵巢衰竭血睾酮T测定正常女性值染色体46XX正常阴毛分布正常男性值染色体46XY无阴毛睾丸女性化综合症（雄激素不敏感综合症）96.2继发性闭经的诊断思路10妊娠诊断规范继发性闭经妊娠试验（有性生活者）阳性催乳激素PRL测定蝶鞍、头颅CT或MRI孕激素试验无出血妊娠或妊娠相关疾病无出血阴性雌孕激素试验有出血卵泡刺激素FSH黄体生成激素LH测定有出血子宫性LH不增高多囊卵巢综合症正常FSH：5—20U/LLH：5—20U/LFSH＞25—40U/LLH/FSH≥3低FSH＜5U/LLH＜5U/L卵巢衰竭阴性垂体兴奋试验LH增高垂体性下丘脑性垂体肿瘤颅咽管瘤正常升高促甲状腺激素PRL测定升高甲状腺功能减退症正常阴性高催乳激素血症阳性垂体催乳素肿瘤空蝶鞍颅咽管肿瘤111妊娠的分期妊娠期全过程从末次月经开始计算，平均280日（40周），临床上分为3个时期：13周末之前称为早期妊娠，第14—27周末称为中期妊娠，第28周及其后称为晚期妊娠。2妊娠的病史采集2.1现病史性生活：注意未婚者是否有性生活。避孕史：采用何种避孕方式。停经史：末次月经的时间。月经规律者一旦月经过期10日以上，应高度怀疑妊娠。停经是妊娠最早出现的症状，但不是妊娠的特有症状。早孕反应：一般在停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲减退、偏食、恶心、呕吐等症状，称为早孕反应，多在妊娠12周左右自行消失。尿频：增大的子宫压迫膀胱所致，当子宫增大超出盆腔后，可自然消失。是否存在尿频也受环境温度及饮水量的影响。乳房：体积逐渐增大，有胀痛感。哺乳期妇女有无乳汁明显减少情况。确认孕妇的意愿：是要求终止妊娠还是准备正常生育。如要求终止妊娠应有孕妇的签字确认。2.2既往史以往月经是否规律。以往有无妊娠史及妊娠的结局。有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。有无手术及外伤史。有无药物过敏史。3体格检查3.1普通项目测血压、脉搏、体温。全身体格检查，重点是心肺听诊和肝脾触诊。3.2乳房检查乳房是否有明显的静脉显露、乳头增大、乳头乳晕着色加深，乳晕周围是否有皮脂腺增生引起的深褐色结节（蒙氏结节）。3.3妇科检查阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。妊娠6—8周时可做双合诊，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连（黑加征）。子宫增大变软呈球形，8周时子宫为非孕时的2倍，12周时为非孕时的3倍，在耻骨联合上方可以触及。注意附件有无包块和触痛。4辅助检查4.1为诊断所需的检查试纸法尿液妊娠试验。B超检查。4.2为终止妊娠手术所需的检查血常规。白带常规。凝血四项。ABO血型和RH血型。血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。12生化（肝功、肾功、血糖、电解质等），采用药物流产的孕妇必须查肝肾功能。心电图检查。胸部X线检查。人工终止妊娠的治疗规范1人工流产术人工流产术是指妊娠14周以内，因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止妊娠。包括负压吸引术和钳刮术。1.1负压吸引术利用负压吸引原理将妊娠物从宫腔内吸出称为负压吸引术。1.1.1负压吸引术的适应症妊娠10周内，B超查孕囊≥0.8cm，以避免漏吸。药物流产失败者。无禁忌症者。1.1.2负压吸引术的禁忌症生殖道炎症（阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急性盆腔炎、性传播疾病等）。各种疾病的急性期。全身情况不良，不能耐受手术。术前两次体温在37.5℃以上。1.1.3负压吸引术的注意事项注意高危情况：年龄≤20岁或≥50岁、带环妊娠、反复人流史、剖宫产后半年、有子宫穿孔史及子宫肌瘤剔除术史、合并盆腔肿瘤、合并内外科疾病、哺乳期等。正确判断子宫大小及方向，是否极度倾屈，以减少损伤。扩宫颈管时用力均匀，以防宫颈内口撕裂。严格无菌操作。实行麻醉时有麻醉师监护，以防麻醉意外。1.1.4负压吸引术的手术步骤（1）麻醉监护：应用丙泊酚、芬太尼进行静脉麻醉，进行心电监护。（2）体位和消毒：取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。（3）双合诊：查子宫位置、大小倾屈度及附件情况。（4）放窥器：扩开阴道，暴露子宫颈，消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇。（5）探宫腔：用探针依子宫倾屈方向探测子宫宫腔方向和深度，根据宫腔大小选择适当型号的吸管。（6）扩宫颈：用宫颈扩张器由小号到大号逐号轻柔扩张宫颈管，扩大程度比所选用的吸管大半号到1号，如宫颈内口较紧，可加用润滑剂，避免强行扩张，防止宫颈内口撕裂。（7）负压吸引：在B超引导下进行。将吸管与负压吸引器连接，试负压。折叠并捏住吸引器软管，依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔达子宫底部，遇到阻力略向后退出少许。按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在400—500mmHg,将吸管顺时针或逆时针方向顺序转动，13并上下移动，吸宫腔1—2周，吸到孕囊所在位置时，吸管常有震动，并感到有组织物流向吸管，有子宫收缩感和子宫壁粗糙感时，提示孕囊组织洗净，折叠并捏住吸引器软管管后，再退出吸管，避免吸管带负压进出宫颈口。（8）确认效果：进行B超检查。可用小刮匙轻柔地搔刮子宫底及两侧宫角，检查宫角是否吸干净。必要时重新放入吸管，将负压降低到200—300mmHg，按⑥给出的方法吸宫腔1周。如组织物卡在子宫颈口，可用卵圆钳将组织取出。（9）检查吸出物：将吸出物过滤，分别测量血及组织物的容量，检查有无绒毛组织，若无绒毛组织，应送病理检查。若吸出物容量与术前超声的孕囊大小不符，应再次吸宫确认是否有残留。（10）手术结束：停止麻醉用药，取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道血液，取出阴道窥器，麻醉医生确认患者清醒，护理人员将其送回观察室，手术医