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海事中的人的因素航海学院蔡垚2011航运90%的全球贸易货物运输海难事故海难事故总数海难事故的严重程度Titanic海难•1912年，4月14－15日，白星公司班轮Titanic在从南安普顿驶往纽约的处女航中因撞上冰山而沉没，1490条生命葬身大西洋海底，仅711人获救。•原因：速度、了望、救生艇、通信、船舶结构等。HeraldoffreeEnterprise海难•1987年3月6日HeraldofFreeEnterprise翻沉，193人丧生海底。•正式调查表明：表面看，导致事故的原因是船长、大副以及水手长的疏忽以及船长没有给出明确的船长命令。•调查表明，主要问题在公司：公司董事长没有完全承担起他的安全职责；他不知道为了本公司的船舶安全，究竟应当给出怎样的指示，甚至不清楚他安全职责是什么。没有人考虑该船应当怎样组织。埃克森·瓦尔迪兹石油泄漏事故•1989年3月24日，共有1100万加仑石油泄露在阿拉斯加的威廉王子湾。•在1989年3月24日午夜过后不久，埃克森·瓦尔迪兹号在距离冰山一英里场外为避开冰山而搁浅布莱礁威廉王子湾，船体被划开和石油泄露到太平洋。•漏油覆盖海面达1300平方千米，并冲上了1300多千米长的海岸。清除漏油的工作由于启动迟缓、地点偏僻以及地面冻结等原因而受阻。埃克森·瓦尔迪兹石油泄漏事故•在事故发生后几天内，有3万只海鸟以及海豹、其他哺乳动物和无数的鱼惨死。环境污染也破坏了成千上万只候鸟一年两次来阿拉斯加觅食的这块土地。•埃克森花费超过20亿美元清理油污，但一些石油仍然存在。专家估计，近二点五万加仑原油未能清理，一些野生动物栖息地要完全恢复仍要等很长时间。“大舜”轮海难•1999年11月24日遇大风浪倾覆沉没，282人遇难。•航线：烟台－大连•船舶所属：烟大汽车轮渡有限公司•载况：61台车，1722吨货•伤亡情况：304人，其中船员40人，旅客264人；获救:22人（船员5，旅客17）；死亡：282人（男228，女52）•直接经济损失：9000万元“大舜”轮海难（续）•事件经过：1999年11月24日1320离港，当天1100曾收到寒潮警报；1503，风8级，浪5米，减速，报告车可能移动，但未检查，决定掉头回港；1520，掉头船体横摇30度，车辆移动，起火；1621，灭火，关闭通风筒但未能关上；1630，船长请救。1635船失控；1645，各船前来救助；2338，船舶倾覆。“大舜”轮海难（续）•事故原因：气象、海况（客观）；船长决策失误（主观）；车辆系固不良；救助手段落后统计资料•P&IClubs(ProtectionandIndemnityClubs)调查结果•新西兰海事调查机构统计资料•挪威海事统计结果(1981-1997)•美国海岸警备队统计结果P&IClubs调查结果－50－90％的海上事故与人的失误有关。－在1987－1997十年间申请赔偿的件案例中，与人的失误有关的案例达58％，其中：驾驶人员失误：25％轮机员失误：2％船员失误：17％岸上管理人员：9％引水员：5％P&IClubs调查结果(续)•设备失效：9％•结构问题：9％•机械失效：7％•其他原因：12％P&IClubs调查结果（续）0102030405060人的因素机械结构设备其他新西兰海事调查统计资料0102030405060708090人的因素环境因素技术因素海事发生频率挪威海事统计结果01020304050人的因素船外因素船舶设计设备问题货物操作其他统计了1981-1997期间发生的5820件海事美国海岸警备队统计•90%的核事故，65%的航空事故，90%的汽车事故归因于人为因素。•80%的海事归因于人的因素，其中：–50%的海难为船舶海事，50%的海难为人伤亡事故；–12%的海上人员伤亡事故归因于船舶事故，88%源自船员本人的事故美国海岸警备队统计(续)•33%的人员事故是由于摔倒；•80%的海上构造物事故源于人为因素；•人与技术因素的比是5：1；•25%的船舶海事是由于设计不合理造成的。专家研究结果海事引发原因与人的因素有关的百分比为：•直接原因60％•间接原因30％注：60％只是一个笼统的统计值，有些种类的海事与人的失误关系更密切。如，统计表明，90％的船舶碰撞归因于人的失误。小结研究与统计表明，80％以上的海事与人的因素有关。显而易见，防止海事必须把人的因素放在重要的位置，开展人的因素的研究是当前迫切需要进行的。人的因素研究历史•1898年，Taylor，考虑人的因素，设计工具•1931年，Heinrich，事故背后最大的原因：人•1958年，Williams，人的因素可靠性必须考虑•1987年，英国系统研究人为因素在海事中的影响•1990年，IMO开始着手人的因素的研究•1994年，美国PTP研究人的因素研究现状•欧洲：SAFEDOR(Design,OperationandRegulationforSafety)•美国：疲劳•IMO：人的因素工作小组；STCW，ISM，FSA•中国：专家调查、模拟器、海事数据库欧洲•英国、法国、德国、意大利、西班牙和希腊等国在欧盟的协调性进行研究•研究内容：－系统调查影响船员行为的因素－收集与分析和人的因素有关的数据改善人机界面的方法。•SAFEDOR美国•人的因素与组织因素的分类•质量与可靠性问题•PTP（Preventionthroughpeople)•影响决策的因素IMO•从1990年起开始关注并研究人的因素问题•成立专门工作小组研究人的因素•主要研究问题有：海事安全中的人的因素（综合安全评价，疲劳）•制定修改有关规则：SOLAS，STCW，ISM等•海事调查未来发展未来会有哪些进展？•数据库•机理，模型•报告制度•风险分析，可靠性分析•措施：规则，安全文化，态度等本课程拟讨论的内容•为什么要研究海事中人的因素？•人的因素的概念•人的因素分类•人的因素识别•人的可靠性分析•人的因素调查•海事中的人的因素•人的因素的控制•人的因素典型事故案例分析