(2014)脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范

脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范（2014版）一、范围本规范包括了脑动脉粥样硬化的定义、筛查（策略及方法）、诊断依据和诊断原则。本规范适用于北京市综合医院（二级及三级医疗机构）及其医务人员对脑动脉粥样硬化的检查及诊断。二、术语和定义下列术语和定义适用于本规范。（一）脑的动脉脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉，分别为颈内动脉系和椎_基底动脉系。颅外动脉包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉、椎动脉、无名动脉。颅内动脉包括颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉、基底动脉、前交通动脉、后交通动脉。（二）动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)动脉粥样硬化是动脉硬化的三种类型之一，是最常见和最具有危害性的疾病。以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，并主要累及大动脉（弹力型动脉——主动脉及其一级分支）和中等动脉（弹力肌型动脉——冠状动脉、脑动脉等），使动脉壁变硬，管腔狭窄，中膜弹性减弱，并可导致严重的并发症，包括缺血性心脏病、心肌梗死、脑卒中（包括脑梗死和脑出血等）和四肢坏疽等。三、缩略语下列缩略语适用于本规范。TIA：短暂性脑缺血发作(transientischemicattack)。LDL:低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein）。ABI:踝臂指数(anklebrachialindex)。BMI:体质指数(bodymassindex)。TCD:经颅多普勒超声(transcranialDopplerultrosound)。CT:计算机断层成像（computerizedtomography）。CTA:CT血管造影(CTangiography)。MRI:磁共振成像(magneticresonanceimaging)。MRA:磁共振血管造影(magneticresonanceangiography)。DSA:数字减影成像(digitalsubtractionangiography)。CIMT:颈动脉内膜中层厚度(carotidintima-mediathickness)。四、脑动脉粥样硬化的筛查（一）筛查的合理性动脉粥样硬化普遍存在于人群中，不同程度的动脉粥样硬化可以持续数年甚至数十年而不伴随任何临床症状。动脉粥样硬化常累及主动脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉，病程中可以出现动脉粥样斑块破裂、血栓形成、血管管腔狭窄或闭塞，从而使相关器官的血液供应发生障碍。在一定情况下，它会突然以心肌梗死、脑卒中/TIA、局部组织缺血等不同形式发作，甚至危及生命。动脉粥样硬化所导致的疾病是发展中国家最常见的死亡原因。脑动脉粥样硬化可以引起急性或慢性的脑血管疾病。在脑动脉粥样硬化患者中，半数以上在疾病的早期可无明显的临床症状，部分患者在诊断时就可能已存在各种临床或亚临床状态的并发症。脑动脉粥样硬化的筛查有助于其早期诊断，从而提高脑动脉粥样硬化性脑卒中的预警和防治水平。因此，推荐对脑动脉粥样硬化风险人群进行筛查。（二）脑动脉粥样硬化的危险因素和风险人群脑动脉粥样硬化的危险因素是指经流行病学研究证实的、与脑动脉粥样硬化发生和发展有直接关联的因素。脑动脉粥样硬化往往是多种危险因素共同作用的结果，单一危险因素与脑动脉粥样硬化的发病并不一定有着必然的因果关系。对任何一个个体来说，一个或多个危险因素存在，虽不能预测脑动脉粥样硬化的发病，但将增加脑动脉粥样硬化发病的概率。在成年人（45岁）中，具有下列任何一个或一个以上的脑动脉粥样硬化危险因素，可定义为脑动脉粥样硬化风险人群。1．脂代谢异常：脂代谢异常是公认的动脉粥样硬化危险因素，主要指血浆总胆固醇和甘油三酯的增高，其中尤其胆固醇起关键作用，LDL的氧化修饰是动脉粥样硬化形成的关键启动因素。2．高血压：高血压主要通过损伤血管内皮，产生和加速动脉粥样硬化。高血压患者容易出现动脉粥样硬化，出现时间早且程度重，一般好发于血管分叉处和弯曲处。3．糖尿病（血糖异常）：糖尿病是以高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。高胰岛素水平可刺激内皮细胞和平滑肌细胞的生长，而高血糖和胰岛素抵抗可损伤内皮细胞。糖尿病患者血清中富含血管内皮细胞黏附分子，后者参与并促进动脉粥样硬化的形成。4．吸烟：吸烟（或烟雾暴露）可增加多种黏附因子的表达，并造成血小板功能障碍，进而破坏血管内皮细胞，诱导平滑肌细胞增生，引起血管舒缩功能障碍，促进动脉粥样硬化的形成。5．遗传因素：动脉粥样硬化有家族聚集现象，多种基因均可能促进动脉粥样硬化的形成。家族中一人或多人罹患脑血管疾病将明显增加其脑动脉粥样硬化的风险。6．年龄：动脉粥样硬化随年龄增长而增加，年龄45岁脑动脉粥样硬化的发展呈明显上升趋势。7．大量饮酒：大量饮酒可促进血小板聚集，影响纤维蛋白原活性，激发血凝过程，增加乙醛对LDL的氧化作用。此外，大量饮酒亦对于血压有不良影响。8．肥胖症、不良饮食习惯：肥胖症（高BMI者）、不良饮食习惯（比如高热量、高脂肪的食物，如肉类或油炸食物）多伴有脂代谢紊乱，从而促进动脉粥样硬化形成。9．运动：规律的体育运动可改善内皮功能，降低血压，减轻胰岛素抵抗，改善脂代谢并有助于减轻体重。缺乏规律的有氧运动(有氧运动指每周坚持3次及3次以上，每次至少30min)易导致动脉粥样硬化。10．高同型半胱氨酸：高同型半胱氨酸是一种血管损伤性氨基酸，可直接造成血管内皮细胞损伤和血管功能异常，促进动脉粥样硬化的发生和发展。（三）筛查时间对于脑动脉粥样硬化风险人群，宜尽早开始脑动脉粥样硬化筛查。（四）筛查策略在北京市综合医院（二级及三级医疗机构）中，宜对就诊和查体的脑动脉粥样硬化风险人群进行脑动脉粥样硬化筛查。（五）筛查方法及筛查内容北京市综合医院（二级及三级医疗机构）对就诊的脑动脉粥样硬化风险人群进行筛查，内容包括：1．病史采集：询问并记录脑动脉粥样硬化的危险因素。询问病史时应注意了解患者是否存在以下症状：头晕、头痛、记忆力减退、视物不清、言语不利、肢体无力（偏侧）、肢体麻木（偏侧）、行走不稳等；如存在上述临床症状，应继续询问发作诱因、发作次数、发作性质和部位。2．体征：除一般体格检查及神经科查体外，需要采集的相关体征：(1)测量双臂血压：血压的测量方法与测量步骤见附录一。(2)颈动脉听诊：颈动脉听诊的操作方法见附录二。(3)眼底检查：眼底检查方法见附录三。(4)踝臂指数：ABI的测量方法和计算方法见附录四。(5)体质指数：BMI的计算方法见附录五。(6)测量腰围：腰围的测量方法见附录六。3．实验室指标：血常规；生化检查[血糖、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肌酐、尿酸等]；凝血四项；同型半胱氨酸；叶酸；糖化血红蛋白。4.颈动脉超声及TCD:颈动脉超声检查规范见附录七。5．影像学检查：根据需要进行CTA、MRA、DSA、MRI高分辨颅内／外血管壁成像等检查。(1)CTA：颈动脉超声及TCD发现中度或中度以上狭窄，无造影剂过敏史，可行CTA检查。(2)MRA:颈动脉超声及TCD发现中度或中度以上狭窄，体内无顺磁性物质（如金属植入物或心脏起搏器），可行MRA检查。(3)DSA：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA检查发现中度或中度以上狭窄，需要进一步评估及手术治疗，建议行DSA检查。(4)MRI高分辨颅内／外血管壁成像：需要进一步了解斑块性质、管腔结构，需要与其他非动脉粥样硬化性血管病变鉴别时，建议行MRI高分辨颅内／外血管壁成像。五、脑动脉粥样硬化的诊断[北京市综合医院（二级及三级医疗机构）适用]（一）脑动脉粥样硬化的诊断标准1．有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。2．颈动脉听诊有阳性发现：或双臂血压相差20mmHg(lmmHg=0.133kPa)。3．颈动脉超声发现CIMT增厚，斑块形成：或颈动脉超声及TCD发现血管狭窄或闭塞等脑动脉粥样硬化表现。4．影像学检查（CTA/MRA/DSA/MRI高分辨颅内／外血管壁成像）可见脑动脉粥样硬化改变。5．ABI0.9。诊断脑动脉粥样硬化需同时符合以下3项：1或1+2；3、4或3+4；除外非动脉粥样硬化性血管病变；5为支持性证据。（二）脑动脉粥样硬化的分级标准1．脑动脉粥样硬化1级：(1)有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。(2)颈动脉听诊无阳性发现；且双臂血压相差20mmHg。(3)颈动脉超声仅发现CIMT增厚，或有3个及3个以下斑块（斑块性质为均匀回声、规则斑块），且颈动脉超声及TCD未发现血管狭窄。(4)CTA/MRA/DSA仅见动脉硬化改变，未见血管狭窄及闭塞。(5)ABI≥O.7。需同时符合以下三项可诊断脑动脉粥样硬化1级：(1)+(2)；(3)、(4)或(3)+(4)；除外非动脉粥样硬化性血管病变；(5)为支持性证据。2．脑动脉粥样硬化2级：(1)有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。(2)颈动脉听诊有阳性发现；或双臂血压相差20mmHg。(3)颈动脉超声发现CIMT增厚，有3个以上斑块或任一斑块性质为不均回声或不规则斑块：或颈动脉超声及TCD发现轻度血管狭窄。(4)CTA/MRA/DSA/MRI高分辨颅内／外血管壁成像可见动脉硬化改变，并提示斑块形成，且发现任一血管轻度狭窄。(5)0.4≤ABI≤0.6。需同时符合以下三项可诊断脑动脉粥样硬化2级：(1)或(1)+(2)；(3)、(4)或(3)+(4)；除外非动脉粥样硬化性血管病变；(5)为支持性证据。3．脑动脉粥样硬化3级：(1)有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。(2)颈动脉听诊有阳性发现；或双臂血压相差20mmHg。(3)颈动脉超声发现CIMT增厚，斑块形成，且颈动脉超声及TCD发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞。(4)CTA/MRA/DSA可见动脉硬化改变，并提示斑块形成，且发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞。MRI高分辨颅内／外血管壁成像发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞，并除外非动脉粥样硬化性改变。(5)ABI0.4。需同时符合以下三项可诊断脑动脉粥样硬化3级：(1)或(1)+(2)；(3)+(4)；除外非动脉粥样硬化性血管病变；(5)为支持性证据。（三）脑动脉粥样硬化性脑卒中风险分层1．脑动脉粥样硬化低风险：(1)有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。(2)颈动脉听诊无阳性发现，且双臂血压相差20mmHg。(3)颈动脉超声仅发现CIMT增厚；或有3个及3个以下斑块（斑块性质为均匀回声、规则斑块）；或颈动脉超声及TCD发现轻度血管狭窄。(4)CTA/MRA/DSA/MRI高分辨颅内／外血管壁成像可见动脉硬化改变，并提示斑块形成：或发现任一血管轻度狭窄。(5)0.4≤ABI0.9。需同时符合以下三项可诊断脑动脉粥样硬化低风险：(1)+(2)；(3)、(4)或(3)+(4)；除外非动脉粥样硬化性血管病变；(5)为支持性证据。2．脑动脉粥样硬化高风险：(1)有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。(2)颈动脉听诊有阳性发现；或双臂血压相差20mmHg。(3)颈动脉超声发现CIMT增厚，且有3个以上斑块；或任一斑块性质为不均回声或不规则斑块；或任一斑块性质为溃疡型斑块：或颈动脉超声及TCD发现任一血管为中度或中度以上狭窄：或颈动脉超声及TCD发现任一血管闭塞。(4)CTA/MRA/DSA可见动脉硬化改变，并提示斑块形成，且发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞。MRI高分辨颅内／外血管壁成像发现任一血管为中度或中度以上狭窄：或发现任一血管闭塞：或发现任一斑块性质为溃疡型斑块，并除外非动脉粥样硬化性改变。(5)ABI0.4。需同时符合以下三项可诊断脑动脉粥样硬化高风险：(1)或(1)+(2)；(3)、(4)或(3)+(4)