(举例)月度行为安全观察与沟通报告表

WI-NCCR-AG-020/001A月度行为安全观察与沟通报告表观察区域:园区路面观察日期:2015.04.17观察人(签名):李晓斌序号员工的反应员工的位置个人防护装备工具和设备程序人体工效学整洁1调整个人防护装备被撞击或被夹住眼睛和脸部不适合该作业没有建立是否符合人体工效学原则作业区域是否整洁有序2改变原来的位置高处坠落耳部未正确使用不适用重复的动作工作场所是否井然有序3重新安排工作绊倒或滑倒头部工具和设备本身不安全不可获取躯体位置材料及工具的摆放是否适当4停止工作接触极端温度的物体手和手臂其他员工不知道或不理解释姿势其它5接上地线触电脚和腿部没有遵照执行√工作场所6上锁挂牌接触、吸入或吞食有害物质呼吸系统其它工作区域设计7其他不合理的姿势√躯干工具和把手8接触转动设备其他照明9搬运负荷过重噪音10接触振动设备其它11其他WI-NCCR-AG-020/001A观察可能造成的伤害（轻伤、重伤、死亡）、其他事故产生问题原因整改建议观察区域不安全行为或者状况的描述不安全行为的类别园区路面1.换高杆灯灯泡时，梯子无人扶员工位置轻伤高处作业重心不稳，易侧滑登高作业，梯子要有人扶稳固定2、高处作业需两人同时进行程序轻伤无安全监护人高处作业两人同时进行WI-NCCR-AG-020/001A月度行为安全观察与沟通结果统计表观察区域：园区路面时间：2015-04观察类别可能造成的伤害(轻伤/重伤/死亡)、其他事故全部的不安全行为和状态轻伤重伤死亡其它事故不安全行为数量不安全状态数量不安全行为/小时不安全状态/小时员工的反应00000000员工的位置10000100.016（60秒）个人防护装备00000000工具和设备00000000程序1000100.0083（30秒）0人体工效学00000000整洁00000000统计00000000注：这是其中一次的统计，每月有四次，统计方法累计到表中即可