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1连城益民中医院计划生育常规技术相关记录表格2宫内节育器放置术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码_______________家庭地址_______电话________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：_____年___月____日末次妊娠结局：________哺乳：否是(个月)月经史：经期/周期_____/____经量：多中少痛经：无轻重末次月经：______年____月__日避孕史：既往史：_______________药物过敏史：__________体格检查：血压__/___mmHg脉搏__次/分体温___C心_____肺妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规____滴虫____念珠菌____清洁度____度诊断：____________检查者：________放置日期年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度Cm宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUDTCu380ATCu220c母体乐铜375活性γ型VCu200铜环165左炔诺孕酮IUD铜固定式IUD其他大小：号尾丝：无有(留丝m)状尾丝特殊情况记录：预计可存放年限手术者：3宫内节育器放置术随访记录表随访年月日末次月经主诉定位检查宫内节育器情况处理随访者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。特殊情况记录：4宫内节育器取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码___________家庭地址__________电话________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：______年____月___日末次妊娠结局：________哺乳：否是(个月)月经史：经期/周期_______/_______经量：多中少痛经：无轻重末次月经：______年____月___日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cmB超X线既往史：___________药物过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___C心_________肺妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______滴虫____念珠菌____清洁度____度诊断：____________检查者：________取器日期：年月日，取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：5皮下埋植剂放置术接纳记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码__________家庭地址_______电话______孕/产次：__/____末次妊娠终止日：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日既往史：__________避孕史：药物过敏史：_________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___C，心______肺肝脾乳房体重Kg妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件________辅助检查：血常规___B超检查___宫颈涂片（巴氏分级）______诊断：______________________检查者：________埋植手术记录表手术日期：年月日末次月经：年月日埋植时期：经期哺乳闭经月人流后即时埋植部位：左上臂右上臂其他埋植剂种类：根数：术中特殊情况：预约随访日期：年月日手术者：皮埋术随访记录表随访日期主诉月经情况体重(kg）血压(mmHg)局部情况其他签名特殊记录：6皮下埋植剂取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码____________家庭地址____________电话_________孕/产次：____/____末次妊娠终止日：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日既往史：__________避孕史：药物过敏史：_________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___C，心______肺肝脾乳房体重Kg妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件________辅助检查：血常规___B超检查___宫颈涂片（巴氏分级）______诊断：______________________检查者：________取出日期：年月日取出原因：取出皮埋剂：正常异常取出埋植剂根数根特殊情况记录：手术者：7输卵管结扎手术记录表姓名年龄住院号床号身份证号码家庭住址电话绝育指征末次月经年月日手术日期年月日手术前用药术前血压/mmHg脉搏次/分体温℃麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他结扎输卵管部位：左右切除长度：左cm右cm输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm手术出血量：手术时处理：手术时间：手术者助手附加手术：特殊情况记录：手术者：8输精管结扎手术记录姓名年龄职业门诊号身份证号码家庭住址电话简要病史术前体检：血压：/mmHg,脉搏：次/分,体温:0C心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其他右：阴囊精索输精管睾丸附睾其他辅助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液：麻醉药名及方式：手术方法；直视钳穿法传统方法其他输精管切除：左：cm；右：cm附睾端包埋：左：右：术中情况：顺利困难精囊灌注：药物剂量手术者：助手：签名：术后随访随访日期主诉局部情况精液检查及结果处理随访者9负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码____________家庭地址____________电话__________孕/产次：___/___末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_______哺乳：是否月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：____年月日避孕史：既往史：____________药物过敏史：____________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___C心_________肺妇科检查：外阴阴道________宫颈_______子宫大小____周附件________辅助检查：血常规_____尿妊娠试验______性滴虫____念珠菌___性清洁度____度B超胚囊平均直径mm诊断：____________检查者：________手术日期：年月日麻醉方式：________麻醉药物：________________________手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前cm术后cm扩张宫颈____号至____号吸管号：负压：mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量ml刮宫：无有术中用药____________术中特殊情况____________处理：________________药物：___________________休假_________天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：_______________人工流产随访记录随访日期主诉检查所见处理随访者10药物流产记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码_____________家庭地址_________电话__________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_________哺乳：是否月经史：经期/周期/经量：多中少停经天数：天痛经：无轻重末次月经：年月日既往史：_____________药物过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___C心________肺妇科检查：外阴_____阴道______宫颈______子宫大小____周附件________辅助检查：血常规_____尿妊娠试验_____性滴虫____念珠菌____性清洁度____度B超胚囊大小平均直径mm诊断：医师签名：________给药方法：1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日总剂量mg用法：顿服分服2．前列腺素类药物：药物剂量用法：口服阴道穹隆给药时间：年月日时分留院观察小时观察时间内特殊情况：开始出血时间：年月日时分总出血天数天出血量(与平时月经量相比)：很多多相似少胚囊排出时间：年月时分胚囊大小mm副反应：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其他清宫：未是原因日期：年月日刮出物病理：未是医师签名：药物流产后随防记录表次数日期主诉出血情况处理签名11中期妊娠引产记录姓名年龄门诊号住院号床号身份证号码_____________家庭地址_________电话__________手术日期年月日时分术前阴道准备次引产方法：药物水囊穿刺引产手术步骤：药物名称：剂量mg用药批号稀释液及量ml给药途径：腹部羊膜腔穿刺腹部穿刺：号套针穿刺次抽出羊水毫升色泽：其他：放置水囊手术步骤：经阴道宫颈：号导管插入cm注入生理盐水（+美兰）ml阴道置纱布块手术经过：顺利较困难困难出血ml取水囊时间：年月日时分取出情况备注：手术者中期妊娠引产后观察记录日期时间血压体温脉搏宫缩出血破水胎心宫口大小签名12中期妊娠引产分娩记录宫缩开始时间:年月日时分破水时间:年月日时分胎儿娩出时间:年月日时分胎儿娩出方式：自然人工娩出时间：年月日时分胎儿:新鲜浸软坏死其他身长cm脚底长：cm胎盘：完整不完整清宫：未是原因产时产后出血量（估计）ml宫缩剂剂量产后软产道检查：正常异常：（详述）处理处理者签名