(叶忠兴)立体定向手术治疗精神障碍相关难治性癫痫

立体定向手术治疗精神障碍相关难治性癫痫叶忠兴袁邦清黄绍宽杨光林杨杨（解放军476医院神经外科，福建福州350002）【摘要】目的:探讨精神障碍相关难治性癫痫立体定向手术方法，以提高其疗效。方法:回顾性分析立体定向多靶点毁损治疗37例精神障碍性癫痫(PTE)和21例癫痫性精神障碍（EPP）的临床特征、术前检查、手术方式和术后癫痫及精神症状的控制情况。结果：精神障碍的临床疗效总评量表(CGI)评估良好率高达70％，PTE组与EPP组的良好率无明显差异（p0.05）。癫痫预后总有效率(EngleI、Ⅱ、Ⅲ级)和优良率(EngleI、Ⅱ级)都高，分别为89.6%、84.5%，EPP组总有效率和优良率都明显低于PTE组(p0．05)。术后智力未见明显改变，其并发症及后遗症少。结论：立体定向手术治疗治疗精神障碍相关难治性癫痫是安全、有效的方法，靶点组合设计和准确定位，对提高疗效，降低并发症有较大意义。【关键词】：癫痫；精神障碍；立体定向；疗效IntractableEpilepsyComplicatedbyPsychosisTreatedbyStereotacticSurgeryAbstractObjective:Todiscussthestereotacticsurgeryofintractableepilepsycomplicatedbypsychosistoimprovethecurativeeffects．Methods:37caseswithpsychiatricepilepsyand21caseswithepilepticpsychosis(EPP)wereanalyzedretrospectivelyinclinicalcharacteristics，preoperativeexaminations,operativemethodsandpostoperativecontrolofseizureandmentalsymptoms．Results:Theexcellentrateofclinicalglobalimpression(CGI)efficacyindexformentalsymptomreached70％，andtheratesPTEofandEPPgroupshadnoobviousdifference(p0.05)．Thetotaleffectiverates(EngleItoⅢgrade)andexcellentrates(EngleItoⅡgrade)ofprognosisofepilepsywerebothhigh，whichwere89.6%and84.5%respectively.ThetotaleffectiveratesandexcellentratesofEPPgroupweremarkedlylowerthanPTEgroup(p0.05).Noobviouschangeinpostoperativeintelligenceofthepatientsandfewcomplicationsandsequela.Conclusion:Itissafeandeffectivetotreatintractableepilepsycomplicatedbypsychosisbystereotacticsurgery.Themultipletargetswithaccuratelocationhavesignificancetoimprovethecurativeeffectsandreducethecomplications.KeyWords:Epilepsy;Psychosis;Stereotactic;Curativeeffect精神障碍性癫痫（psychiatricepilepsy,PTE）是大脑机能活动发生紊乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍出现后伴随原发性癫痫发作。癫痫性精神障碍（epilepticpsychosis，EPP）是指一组脑部异常放电引起癫痫发作导致的精神障碍。由于精神障碍与癫痫的复杂性和难治性，经积极药物及心理治疗后，仍有部分严重影响正常生活和工作，给患者及其家人带来苦恼甚至伤害。而随立体定向手术逐渐成熟，填补了这些患者治疗缺陷。本研究采用立体定向毁损手术治疗精神障碍相关难治性癫痫，取得了良好的效果，报告如下。资料与方法一、一般资料选择2006年6月～2013年12月来我院接受立体定向手术治疗的58例患者，男32例，女26例，年龄20～30岁21例，31～40岁18例，41～50岁10例，51～59岁9例。平均年龄36.5±11.02，精神障碍病程6～22年，癫痫病程2-15年。术前均行头颅MRI和64导视频脑电图监测。入选标准为：(1)均经3名精神科医师确诊，符合CCMD一3精神障碍诊断标准；(2)脑电图表现为双侧弥漫性改变，或虽有定位诊断意义，但估计开颅行癫痫病灶切除术无法减轻精神症状；(4)癫痫诊断并正规药物治疗3年以上仍有癫痫发作.并影响工作或生活；精神障碍诊断明确并经过正规药物治疗2年以上且病情无明显好转，或者精神障碍诊断明确并在正规药物治疗6个月以上且病情进行性加重、精神症状时常危及自身或他人安全；(5)行头颅CT或MRI检查无占位性病变；(6)患者或家属坚决要求行手术治疗；(7)排除由脑肿瘤、脑血管畸形、炎症等明确病理改变引起的癫痫发作或器质性精神障碍；(8)排除精神发育迟滞合并癫痫。二、临床表现及病例分组癫痫发作类型：单纯部分性发作或继发全身强直痉挛性发作8例、复杂部分性发作或继发全身强直痉挛性发作34例、全身强直痉挛性发作12例，肌阵挛发作4例。主要精神障碍症状：精神分裂症41例，情感性精神障碍9例，恐怖症6例，强迫症2例。21例EPP中13例可完成癫痫灶定位．为PEP组；37例PTE中,为18例可完成治疗前癫痫灶定位,4例癫痫灶定位不明确，为NEPs组。根据精神障碍与癫痫发病先后的时间关系可以分为2组：1、PTE：37例；2、EPP：21例。1三、检查及手术方法58例患者均行头颅MRI、64导视频脑电(electroencephalogram，EEG)监测。全部采用静脉复合麻醉，麻醉后安装CRW立体定位头架，螺旋CT以层厚2mm、层距1mm连续扫描，在AC-PC平面上重建三维立体图像，确定大脑原点及其在定向仪上的坐标值，计算选定在定向仪上的相对坐标值。热凝参数：时间60～75s，温度70～85℃。手术靶点依据疾病诊断和核心症状，结合术前服药史与神经递质的关系，以及MRI和EEG所示致痫灶的关系，选择性联合使用扣带回、杏仁核、内囊前肢、EEG异常明显侧海马和Forel—H核毁损术。图1:扣带回图2:杏仁核图3:内囊前肢图4:Forel-H核与海马四、术后处理与疗效评估术后1d行苯巴比妥肌肉注射治疗，第2d开始口服抗痫药物及原有精神障碍药物的1/2，半年后根据病情调整抗癫痫和抗精神障碍药物治疗。癫痫疗效采用Engle癫痫预后分级：I级：术后癫痫发作完全消失或仅有先兆；Ⅱ级：发作次数≦3次/年；Ⅲ级：发作明显改善，减少≧90%；Ⅳ级无明显改善，减少90%。精神障碍的疗效评估采用临床疗效总评量表(CGI)中的疗效指数。疗效指数是精神科治疗的疗效分和副反应分的比值，疗效分为1~4分，分别为无变化或恶化、稍有效、有效、显效，副反应分也是l～4分，分别为无、轻、中、重，疗效指数≥3分为良好，≥1.5分为有效，1.5分以下为效差。智力应用韦氏智力量表(WISC)评定。五、统计学分析采用spss19.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)进行表示验，治疗前后均数比较采用配对t检验，P0.05为差异有统计学意义。结果术后随访0.5～8年，平均3.2年，精神症状CGI疗效指数评分≥3的患者共40例，占全部患者的70％，评分≥3的比例中EPP组稍高于PTE组，分别为78.2％(16/21）和64.9％(24/37)，统计学结果显示两组评分差异无统计学意义(pO.05)。治疗后癫痫疗效评定：58例中，总有效率为89.6%，EPP组总有效率(I、Ⅱ、Ⅲ级)明显低于PTE组，分别为76.2%、97.3%，两组比较有统计学意义（p0.05），优良(I、Ⅱ级)率为84.5%，EPP组效果优良率明显低于PTE组，分别为66.7%、143294.6%，见表1。韦氏智力测定结果显示，术后与术前得分无明显降低，部分患者术后稍高与术前，无统计学意义，见表2。术后早期出现一过性肢体偏瘫或原有偏瘫加重3例，术后高热、小便失禁23例均于术后2—3W内逐渐恢复,视力缺损、定向力障碍各1例。术后一年复查EEG51例，结果示无明显痫样放电25例(49．0％)，明显改善11例(21.6％)，好转8例(14.7％)，无变化或恶化7例(13.7％)。表1术后癫痫Engel分级(例数，％)及CGI疗效评分指数(例，％)GroupnEnglegradeCGIⅠⅡⅢⅣ≥3≥1.51.5EPP219(42.9％)5(23.8％)2(9.5％)5(23.8%)16(78.2％)3(14.3％)2(9.5％)PTE3721(56.8％)14(37.8％)1(2.7％)1(2.7％)24(64.9％)10(27％)3(8.1％)注明：Englegrade两组比较，apO.05；CGI两组比较bpO.05表2术前与术后6个月韦氏智力量表术前术后EPP95.31±18.2491.24±16.86PTE90.28±16.6388.39±17.43注明：术前与术后比较，pO.05讨论精神障碍指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，造成中枢神经系统功能失调，进而导致出现以认知、情感、意志和行为等各种精神活动异常作为主要临床表现的一类疾病的总称。精神神障碍与癫痫发作有明显关系，部分精神障碍持续存在会导致脑组织发生器质性改变，易引起癫痫发作，癫痫长期治疗效果不佳，也极易引起精神障碍，所以有效地控制癫痫或精神症状发作，其相应的精神症状或癫痫也能得到有效控制【1】。近年来立体定向手术逐渐发展，特别是在精神外科和功能神经外科，取得了较好的疗效。立体定向毁损手术治疗癫痫的理论依据【2】是：1、确定脑内皮质下致痫灶并实施手术毁损或去除，从而消除产生癫痫的来源；2、破坏皮质下有关传导癫痫的途径，以阻止痫性放电向远处传播，减少癫痫发生；3、毁损脑内特定结构，减少大脑半球皮质的兴奋性，或者增加对其他结构的抑制性，从而控制癫痫发作。治疗顽固性癫痫毁损的主要靶点有：杏仁核，海马，Forel—H区，胼胝体。精神病的机制还不十分清楚，一般认为与边缘系统的功能失调有关。治疗难治性精神病毁损的主要靶点有：杏仁核，扣带回，内囊前肢，内侧隔区，尾核下束，伏隔核等【3】。本组根据精神症状联合使用双侧杏仁核、扣带回、内囊前肢毁损，并根据癫痫发作形式及脑电图改变选择一侧海马或Forel—H区毁损。杏仁核既是颞叶癫痫的致痫灶，也是颞叶癫痫放电的主要传播途径及强化结构，能长久支持脑内各种泛化电活动，同时是也能产生情绪，识别情绪和调节情绪。所以杏仁核毁损术对狂躁、冲动等行为有较好控制效果，对减少癫痫的异常放电也有明显作用。扣带回是精神外科最常用的手术靶点，对精神症状中的阳性症状、阴性症状及强迫行为均有效果。选择海马或Forel—H区毁损的原则如：棘波或棘慢波在一侧颞叶或一侧额颞，部分发作者加同侧海马毁损，棘波或棘慢波在双侧但以一侧为主，伴部分发作，加主要侧海马毁损，伴全身发作，加主要侧Forel—H区毁损，脑电图为双侧弥漫性改变无法定侧定位者加右侧Forel—H区毁损【5】。目前多均倾向于多靶点联合手术，但靶点的选择与组合没有特定的标准与模式，这也是本学科目前研究的重点。以上多靶点组合治疗均取得了较满意的效果。术后随访显示，手术的总要效率近90％．无论是癫痫发作还是精神症状均得到有效控制，有助于证明部分靶点既是引起精神障碍的神经递质传导通路，又是引发癫痫的神经递质的传导通路。大部分手术后用药量可减到术前的1／3