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1护理质量评价标准利津县中心医院护理部二〇一六年三月2规章制度建设护士长行政管理护士素质护士资质管理护士分层培训护士排班与人力调配绩效考核环境管理病区安全物品及仪器设备管理抢救车管理药品管理人文关怀病情观察护理措施落实围手术期管理生活照顾健康教育护理文书查对流程执行口头医嘱重点患者交接腕带管理危急值管理抗肿瘤药物防护不良事件管理压疮管理跌倒/坠床管理输血管理制度落实标准预防手卫生无菌操作治疗室及换药室其他区域医疗用品护理安全管理（200分）消毒隔离（100分）东营市人民医院（山东省立医院集团东营医院）病房护理质量评价标准护理组织管理（100分）护理人力资源管理（100分）病区管理（100分）护理质量评价标准临床护理服务（150分）3东营市人民医院护理质量评价标准（试行）第一部分：一级项目——护理组织管理（100分）2015年12月11日修订二级项目分值三级项目评价方法规章制度建设501.护理工作制度修订遵循“试行—修改—批准—培训—执行”的程序，并有修订标识。（5分）2.科室护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案等文件健全，科室文件方便获取，护士能随时查阅。（10分）3.按照护理核心制度培训与考核管理规定，科室对护士进行核心制度培训并进行书面考核，有记录，护士熟练掌握相应内容。（10分）4.科室根据专科特点制定应急预案演练计划，内容符合临床需要，流程合理可行，按计划组织演练，有记录，至少每年一次。（10分）5.有体现专业性和适用性的疾病护理常规和操作规范，并及时修订，护理人员掌握本专业的疾病护理常规并执行。（10分）6.开展新技术、新项目按制度要求制定相应护理常规和操作规范。（5分）现场查看科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。护士长行政管理501.护士长负责组织落实医院、护理部及二级质控布置的各项工作任务。（5分）2.制定科室护理管理目标及工作计划。（5分）3.根据计划制定季度护理工作安排、月护理工作重点与小结，按时完成，有记录，对年度计划完成情况有分析。（5分）4.科室有护理质量控制小组，小组成员职责明确，定期进行质量监控与评价。（5分）5.每月一次质控会议，季度针对质量管理存在的问题进行原因分析，制定整改措施，完善PDCA循环，不断提高护理质量。（10分）6.根据专业特点，制定优质护理服务措施并有效落实。（5分）7.护士长检查有记录，各项报表按时准确上报。（5分）8.护士长按时参加会议及时传达落实会议精神，有传达记录。（5分）9.护士长上午一般不外出，其他时间外出向值班护士告知去向，超过半天向护理部请假备案。（5分）10.严禁在医疗用品及耗材使用中，接受经营企业给予的好处或提成。（单项否决）现场查看科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。附：1.护理组织管理满分100分，≥95分为合格。2.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣，“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。4第二部分：一级项目——护理人力资源管理（100分）二级项目分值三级项目评价方法护士素质151.着装整齐，服饰、头发符合要求，上班佩戴胸牌，不带戒指、耳环、脚链、深色眼镜。（5分）2.严格遵守各项法律法规和规章制度，恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（2分）3.上班时精神状态良好，仪态端庄，站立、行走姿势符合礼仪要求，服务热情。（3分）4.上班时间不谈论、不做与工作无关的事情，不携带与工作无关的物品上岗。（5分）现场查看护士资质管理251.护士依法执业，持证上岗。（5分）2.科室有护理人员分层管理相关要求。护士知晓所在层级，完成培训计划，履行岗位职责。（5分）3.有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级、护理部审核结果。（5分）4.护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），考核合格后方可上岗。（10分）查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。护士分层培训251.根据护理部分层培训计划，制定科室护理人员分层培训计划（护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点）。（5分）2.科室每月组织业务学习1次有记录，每季度护理查房1次，目的明确，重点突出，有记录。（7分）3.每季度进行专业理论及专业技能考核1次，有记录、考核分析。对考核不合格的人员进行再培训及考核，有记录。（5分）4.参加科室疑难病例讨论，护士长、责任护士必须参加并有记录。（5分）5.护理人员专业技术成长档案记录及时全面。（3分）查看科室资料，访谈护理管理人员及护士。护士排班与人力调配151.病房实施责任制整体护理工作模式，责任护士履行对患者基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程的护理服务。（5分）2.护士排班体现连续性，尽量减少交接班次数，保证为患者提供连续性护理服务。（2分）3.实行弹性排班，根据患者数量和病情，及时调整护理人力资源，满足患者需要。（3分）4.按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士层级为患者合理分配责任护士。（2分）5.根据病区患者数量和病情，病房设一线、二线听班人员，听班人员保持电话畅通，保证紧急状态下护理人力需求。（3分）现场查看科室资料，并访谈护理管理人员及护士，了解工作落实情况。5绩效考核201.科室成立绩效考核小组，负责科室绩效考核及管理工作。（2分）2.科室有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险及技术要求等方面的绩效考核方案，体现优劳优得、多劳多得，调动护理人员积极性。（3分）3.绩效考核与分配方案制定应充分征求护士意见，全员知晓。（5分）4.科室严格按照工作标准对护士进行考核，科学合理量化护士工作，确保考核工作的公平、公正、透明。（5分）5.绩效考核小组将每月绩效考核与分配结果反馈给各级护理人员。（2分）6.绩效考核与分配结果经全体护士签字确认后，归档保存。（3分）查阅护士工资、奖金情况一览表，访谈护士，了解绩效考核工作落实情况附：1.护理人力资源管理满分100分，≥95分为合格。2.护士理论考核成绩，满分100分，全院排名后10%且低于全院平均成绩的80%为不合格。3.护士操作考核成绩，总分100分，≥80分为合格，≥90分为良好，≥95分为优秀。4.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣，“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。6第三部分：一级项目——病区管理（100分）二级项目分值三级项目评价方法环境管理151.病室安静、光线适中，空气清新，温湿度适宜。（3分）2.床单元物品配置齐全，床单位整齐、干净。（2分）3.工作间物品分类放置，标识明显，管理有序。（3分）4.工作物品用后及时整理归位。（2分）5.墙壁、地面清洁无污迹，厕所间及时清理无异味。（3分）6.家属和陪护人员管理有序。（2分）现场查看病区环境。病区安全201.治疗室内安全警示牌及时更新。（3分）2.有防滑、防烫伤、安全用氧等各种安全警示标识，地面干燥无积水。（5分）3.传呼装置在正常状态，病人能触及传呼装置。（2分）4.病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及个人电器，确保用电安全。（2分）5.消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法。（4分）6.安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。（2分）7.病历存放于病历车内妥善保管。（2分）现场查看安全警示牌、安全警示标识等情况。物品仪器设备管理201.病房内物品、仪器、设备账物相符、库存合理。（2分）2.所有仪器设备有操作流程标牌，流程规范、实用，护理人员知晓并熟练应用。（4分）3.仪器设备出现故障时悬挂“故障”标识并及时送修。（2分）4.物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。（3分）5.护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检查、保养，有记录，保证性能良好，处于应急备用状态。（4分）6.冰箱每月除霜一次，储存物品有标识，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及私人用品，每日两次(8am、4pm)监测温度并记录，保持冰箱温度2～8℃，发现温度异常立即上报总务科，及时维修，将药物移至其他冰箱保存并做好交接记录。（5分）现场查看病区仪器设备，抽查仪器设备性能。抽考护理人员仪器设备操作。抢救车管理201.抢救车（抢救箱）定点放置，专人/专班管理。（2分）2.抢救车分区合理，抢救药品按作用机理分类放置，抢救物品分层放置，有示意图。（2分）3.抢救药品、物品等有备用基数，每班清点、查实，账物相符，交接班者双签字。（3分）4.常备备用物品及时检查维修，一次性物品及时更换或消毒，无过期物品。（3分）5.抢救车内药品及物品取用后及时补充（白天当班，夜间次日），确保处于备用状态。（2分）6.护士长每周检查一次抢救车的管理情况并有记录。（2分）7.抢救车每周专人全面检查一次并有记录。（1分）实地检查抢救车、交接和使用记录。78.抢救车内物品有效期3个月内者有标识，物品使用遵循“近期先用”原则。（2分）9.采用封条管理时，封存的药品、物品有效期应大于31天，应注明封存时间及两名核对者签名，班班交接封条的完好性，每月由护士长和另一名护士对抢救车全面检查一次并有记录，检查后重新封存，注明时间并签名。（3分）药品管理251.根据科室情况可备用一定药品，建立备用药品备案表，专人/专班管理，药品名称、数量与备案表一致。（2分）2.建立备用药品交接登记本，班班交接并签名。（2分）3.根据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位置，标签清晰。（3分）4.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物应进行分别存放、有警示标识。（2分）5.高危药品（高浓度电解质、化疗药物等）有醒目的标识，贮存方法正确。（2分）6.麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”管理（专人管理、专库（柜）加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。（2分）7.对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用原则。（2分）8.每月检查备用药品的有效期，有效期在6个月内者有登记、3个月内者有标识。（2分）9.过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各科室不得自行销毁。（2分）10.患者自带药品经申请、批准、签署同意书并开具医嘱后方可使用，护士按照药品说明书进行储存，写明床号、姓名，不得保管使用标识不清晰、过期、变质的药品。（3分）11.正在使用的胰岛素室温下保存≤28天（20℃左右，不超过30℃）；需要低温保存的药品应置于冰箱的冷藏层。（3分）实地查看治疗室、冰箱、抢救车内药品管理。提问护士安全用药相关知识。附：1.病区管理总分100分，≥95分为合格。2.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣，“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。8第四部分：一级项目——临床护理服务（150分）二级项目分值三级项目评价方法人文关怀101.护理人员严格遵守《护理人员行为规范》、各项法律法规和规章制度。（2分）2.护理人员严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的责任感。（2分）3.尊重患者习惯与信仰，保护患者隐私。（2分）4.科室每月召开“公休座谈会”听取患者意见和建议，持续改进优质护理服务。（2分）5.护理投诉、满意度随访与科室综合目标及绩效考核挂钩。（2分）现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况。病情观察251.责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：①主要诊断；②主要病情：主诉、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；③治疗措施及诊疗计划：主要用药和目的、手术名称和日期；④主要辅助检查的阳性结果；⑤主要护理问题及护理措施；⑥病情变化可能出现的并发症；⑦病情变化的观察重点。（5分）2.认真执行护理交接班制度，落实晨会及床边交接班，交接内容全面，重点突出。（3分）3.按分级护理分级要求巡视患者，观察病情变化。（2分）4.监测生命体征、瞳孔、神志、疼痛及专科情况等。（2分）5.观察各种管道是否通畅，位置是否正确，固定是否妥当，及时倾倒，观察引流物色、量、性状，并做好交接班，及护理记录。（3分）6.观察治疗