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医院管理年活动评价办法和评价标准说明一、《广西壮族自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动评价办法与评价标准（试行）》（以下简称“评价标准”）是根据卫生部《医院管理评价指南》要求，并结合我区的实际情况而制订。自治区卫生厅、各市卫生局据此对三级、二级医院开展“医院管理年”活动进行指导与评价、检查和监督，各市卫生局可参照此标准的要求，修订一级医院的评价标准。二、“评价标准”分为医疗管理（含医疗、感控、护理）、财务管理、医疗服务与医德医风管理、综合质量管理指标四大部分。设定工作目标与重点要求共二十二条，评价标准与评价要点85项，总分值为1000分，其中医疗管理16条59项计700分，（其中医疗管理550分、护理管理100分，感控管理50分），医疗服务与医德医风4条19项计200分，财务管理2条7项计100分。三、专科医院部分评价标准内容缺项的，该项分值可加入其它可检项目（即加大其它项目的分值）。四、评分原则：根据各项评价办法进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为准。五、“医院管理年”活动验收标准如下：1.总分≥920分为“优秀”；2.920分总分≥850分为“合格”；3.＜850分为“不合格”。1医院管理年活动评价办法和评价标准第一部分医疗管理（700分）工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分第一条:依法执业规范行医1.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁超范围执业；外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册；未经自治区卫生厅审批，不得以“中心”等冠名；非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。2.严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；聘用外省、国外医务人员需经地市级卫生行政部门审批、登记注册。30101.查医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书、静脉用药证原件。未在医院醒目位置悬挂医疗机构执业许可证的，扣2分；超范围、超诊疗科目行医，每发现一项扣5分；无审批证一项扣10分；有出租、承包等行为的扣20分。2.抽查人员花名册及执业资格证书、学历证书。发现聘用非卫技人员执业不得分；未取得相应证书而执业的，每人扣5分；未经审批登记注册1人扣5分。2工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分3.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。4.依法管理传染病人。5.从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。6.使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。201010103.抽查医、护、技各20人资格证、执业证，每发现一位人员不具备执业资格扣5分；超过本注册范围执业，每人扣3分；抽查5位医务人员了解其对《执业医师法》等法律法规知晓情况，1人答不对扣2分。4.查传染病报告卡、门诊日志。未建立健全传染病登记制度扣5分；报告卡不规范、不及时报告各扣3分；未按规定分类收治传染病人的，每发现一例扣2分。5.抽查相应岗位3-5人的技术资格证，发现1人无证扣3分。6.现场审查“三证”，抽查相应物品。无证每起扣5分，有过期劣质物品每种扣3分。3工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分7.严格执行技术准入制度。建立院内医疗技术准入管理制度。107.查有关医疗技术准入管理规章制度及相关印证材料。未建立制度扣8分；卫生行政部门已经实行准入的或本院规定须审批的重大技术，发现一例未经审批开展的扣5分。第二条：医疗核心制度健全并落实，狠抓医疗环节质量管理。8.切实落实首诊负责制的规定。9.医疗环节质量检查标准：重点是：①严格执行三级医师查房制度。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日至少查房一次；副主任以上医师或科主任每周查房两次以上；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者5天内必须有高级医师（或科主任）查房记录；术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。②落实大中型手术术前讨论及术101008.采取暗访和群众调查形式，发现一起未落实扣4分。9.随机抽查住院病历20份（其中内、外系统各10份）和访问该病例的病患（或家属）20位，作为评价医疗环节质量评分依据，评价办法详见附件一：病例环节质量检查评价表。每份病例满分为5分（即优级病例得5分，良级病例得4分，劣级病例扣5分）。4工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录；术者（或一助）在24不时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间。③严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内规范书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；病情记录反映病情变化、有分析判断；病历有上级医师修改意见、有签名；诊疗计划体现个体化有针对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内检验；术前、输血前5顶检查齐全；辅检结果有分析、有处理意见；特诊特治、5工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名。④建立疑难、危重病例、死亡病例讨论以及会诊制度并落实到位。10.严格执行医疗事故报告等核心制度。1010.查相应书面文件，了解核心制度是否健全：不齐全扣6分；抽查5名相关医生了解其对医疗核心制度的知晓情况，1人答不对一项扣2分。第三条：建立健全院、科二级质量管理组织，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进,保障医疗安全。11.医院主要负责人能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能。每季度安排1次质量管理与改进的讨论与决策。12.实行院、科两级负责制，科室实行科主任负责制。101011.听取院长对医疗质量管理的意见，查办公会议记录，重点了解院领导在质量管理工作重大决策中所起作用情况。每缺一次会议扣2分，未落实决议每项扣3分。12.查看有关资料、科室工作计划及总结、质控方案。不实行院科两级管理扣5分，抽查3个科室，每发现一位科主任责、权、利不落实扣2分。6工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分13.医院必备的质量管理与改进组织组成合理，职责与权限清晰，每年召开工作会议不少于2次，研究质量改进意见，有记录。质量管理组织能切实对医疗质量进行监督，建立质量控制信息月反馈制度，认真落实整改措施，并提供决策依据。14.单病种质量管理符合要求。每个科室前3位病种开展质控；病种质控指标评价指数≥全区同级医院平均值（或中位数）；三级医院每半年书面向卫生厅上报病种质控资料一次，数字准确，填报及时（同时报电子版本一份，卫生厅医政处电子信箱是：wstyzc@126.com）。151513.查各委员会工作制度、会议记录及有关职能部门贯彻具体措施的文件资料；委员会组成人员及其分工文件等。质量管理组织组成不合理扣2分，职责与权限范围不清晰扣2分，每少一次工作会议扣2分，每少一次质量信息月反馈扣2分，质控科工作计划不落实一处扣2分。抽查3个科室，了解质量整改措施是否到位，质量整改措施不到位一处扣2分。14.查病种质控资料。不开展病种质控扣15分；开展的病种质控少一种扣2分；病种质控评价指数＜全区同级医院平均值（或中位数）扣5分；不按时上报病种质控资料扣3分，数字不准确扣3分。7工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分15.医疗安全与生产安全：建立医疗纠纷医疗事故防范与处理预案；开展全员安全教育活动；落实医疗安全责任追究制；按卫生部规定的《医疗事故和重大医疗行为报告系统》实行医疗事故年报告制度，每年2月份将上年度医疗事故发生情况如实上报卫生厅；安全生产管理措施到位，无重大医疗事故和安全生产事故发生；有保护医务人员职业安全的措施。5015.查预案文件、培训教育记录、医务科工作日志等，未建立医疗纠纷医疗事故防范与处理预案扣10分；未开展安全教育扣5分；核查医疗纠纷记录，对发生医疗纠纷的科室、人员未查清原因落实责任追究制度的，每起扣5分；未按规定实行医疗事故年报告制度扣15分；年内发生二级及二级以上医疗事故（负主要责任或完全责任）或发生重大安全生产事故一起扣30分；未制定保护医务人员职业安全措施扣5分。第四条：合理检查合理用药因病施治16.住院病人辅助检查应用规范、适应症明确；全院CT、MRI、大型X光机检查阳性率≥70%。1516.抽查CT、MRI、B超检查病例各10份，了解诊断检查适应症掌握情况，发现1例非适应症扣1分；抽查生化分析仪检查项目8个，其中肝胆疾病、肾脏疾病、糖代谢检查项目不合理的，每例扣1分；以上三种大型设备检查阳性率每降低1%扣0.5分。（被检医院准确统计好三种大型检查资料）8工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分17.贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》以及我区《抗菌药物合理应用管理规范》。制定本单位抗菌药物临床应用实施办法、管理制度，将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系当中，杜绝开药与科室、个人经济利益挂钩。1017.查实施办法、管理制度：无可行的实施办法、管理制度扣10分，不将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系的扣5分。18.门诊用药：原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需要应用二线抗菌药物（限制使用）时，应经专科主治以上医师同意并签字；严禁应用三线抗菌药物（特殊使用）；门诊用药原则上不超过3天，慢性病不超过7天；不得在门诊通过静脉输液应用抗菌药物进行治疗。2018.随机抽查门急诊病历10份，处方100张，了解各类抗菌药物应用的情况：医师超范围用药1份病历扣1分，1张处方扣0.5分；用药不符合指征和原则要求的1份病历扣1分，1张处方扣0.5分；抽查门诊处方100张，了解门诊通过输液使用抗菌药物的情况：有1个门诊通过输液使用抗菌药物的扣0.5分。9工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分19.住院用药：对一般感染患者应首选一线抗菌药物，对严重感染、免疫力低下者合并感染或已明确病原菌只对二、三线抗菌药物敏感时经主治以上医师签字可直接使用二线以上药物治疗，使用三线抗菌药物须经过副高以上医师（或科主任）签字同意；特殊抗菌药物（泰能、万古霉素等）须经专家会诊同意；联合用药指征明确；更改用药及用药效果有分析。20.制定生物制品使用规范并执行。21.制定全院用药总目标，综合医院的药品收入占业务收入的比例不超过42%，二级医院不超过45%，肿瘤、传染等非外科医院不超过50%。2081519.抽查住院病例20份。（检查办法与第二条第九款一并进行），对照评价点27－31点的要求，每例出现一个良点扣0.2分，出现一个劣点扣0.5分20.未制定生物制品使用规范扣8分；抽查10位住院病人，每发现1例使用不合理扣1分。21.查看财务统计报表，做不到扣15分。10工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分22.建立药品用量动态监控及超常预警制度，绘制药品使用情况动态走势图，将使用金额波动幅度前50位的药品进行同期对比分析，并报上级卫生行政部门。对波幅异常增大存在促销可能或经查实存在促销行为的，要作预警或作相应处理。1222.查看监测资料、药品使用走势图、分析对比资料。不绘制走势图的扣5分；未进行同期对比分析的扣5分；未报上级卫生行政部门的扣5分；对存在违规可能未作预警每起扣1分；以查实有促销行为未作相应处理每起扣5分。第五条：加强急诊科（室）能力建设提高急危重症患者抢救成功率。23.急诊科（室）医护人员应经过急诊专业培训，至少配备一名副高以上职称医师负责业务技术把关，固定的急诊科医生≥50%，主治医师以上人员三级医院≥25%，二级医院≥20%，急诊科医师由具有2年住院医师资格以上