(定稿)糖尿病的防治与社区管理2015-改

糖尿病的防治与社区管理1什么是糖尿病？2由来：公元前400年，我国最早的医书《黄帝内经素问》及《灵枢》中就记载过“消渴证”“消渴症”这一病名。17世纪英国医生尿“甜如蜜”DiabetesMellitus糖尿病定义胰岛素分泌不足胰岛素抵抗以高血糖为主要特点的代谢性疾病及/或胰岛素绝对/相对缺乏34糖尿病流行病学50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,0005,000,000不详患者人数总计3.7亿警钟：2030年糖尿病患病率在全球普遍上升WHO.Availableat::January2005.中国人的糖尿病患病率•年龄标化的总糖尿病患病率（包括既往诊断的糖尿病和既往未诊断的糖尿病）和糖尿病前期患病率分别为9.7％（在男性中为10.6%以及在女性中为8.8%）和15.5%（在男性中为16.1%以及在女性中为14.9%），糖尿病的患病率随着年龄的增长和体重的增加而增加。YangWetal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEJM.2010.362(12):1090-101•城市居民中的糖尿病患病率比农村居民中的高（11.4%对8.2%）。•单纯糖耐量受损的患病率高于单纯空腹血糖受损的患病率（在男性中为11.0%对3.2%，以及在女性中为10.9%对2.2%）。我国糖尿病的流行特点在我国患病人群中，以2型糖尿病为主我国糖尿病的流行特点经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004我国糖尿病的流行特点20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004我国糖尿病的流行特点1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%我国糖尿病的流行特点表型特点–肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2---胰岛功能可能更差，更易出现细胞功能衰竭糖尿病患病率急剧增加的原因我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化13如何发现糖尿病如何发现糖尿病尿常规检查发现尿糖阳性，伴或不伴有尿酮阳性无意中发现指尖血糖或静脉葡萄糖测定数值升高出现糖尿病典型症状出现糖尿病并发症症状出现非特异性症状，可能和糖尿病相关14尿糖阳性正常人肾脏排糖的阈值（该值称为肾糖阈）=10毫摩尔/升（180毫克/分升）一般情况下，血糖超过10毫摩尔/升，就会出现尿糖阳性，15尿糖阳性不一定就是糖尿病16血糖的浓度血液里的糖分在肾脏里的排泄取决于三个因素：肾脏对血糖的过滤能力肾脏对血糖的再吸收能力⒈假阴性肾糖阈高⒉假阳性肾糖阈低、药物意义：诊断参考、治疗监测哪些疾病也可引起尿糖试验阳性呢？171．肾性糖尿：主要是由于肾脏糖重吸收功能受损，使部分糖从尿中漏失，引起尿糖试验阳性，但血糖正常，多见于慢性肾炎、肾病综合征、家族性糖尿及新生儿糖尿等。少数妊娠妇女也有暂时性肾糖阈降低而出现糖尿。2．内分泌性糖尿：患有内分泌或代谢疾病者，尿糖常增高。如甲状腺、肾上腺皮质、脑垂体前叶等内分泌腺功能亢进时，尿糖呈阳性。3．应激性糖尿：见于脑出血、脑肿瘤、颅骨骨折、脑外伤、麻醉等，这些疾病有时血糖会暂时性过高，伴有糖尿，随着病情的缓解，血糖恢复正常，尿糖转为阴性。4．一过性糖尿：有的人若在短时间内进食过量蔗糖、蜂蜜或含糖量高的水果等，糖分很快经肠道吸收进入血液，使血糖浓度升高，超过了肾糖阈，就会引起糖尿。当停止食用这些食物时，则尿糖会迅速转阴。5．尿糖假阳性：有些病人服用氨基比林、咖啡因、维生素C、水杨酸制剂或肾上腺皮质激素、口服避孕药等，常会抑制体内胰岛素释放，尿糖亦可呈假阳性反应血糖升高空腹（夜晚禁食8小时后）静脉血浆糖或毛细血管全血葡萄糖（指尖血糖）浓度超过5.5mmol/L，就要引起注意啦！18•典型症状：•反应性低血糖：•急性并发症：出现糖尿病症状多饮、多食、多尿、体重下降餐后3～5小时低血糖（餐后血糖和胰岛素分泌错峰，胰岛素抵抗的表现）低血糖昏迷、高血糖昏迷20糖尿病慢性并发症症状糖尿病慢性并发症症状可以出现在糖尿病诊断后数年，或亦可出现在糖尿病诊断前（未发现的糖尿病）糖尿病心血管病变212型糖尿病的主要死亡原因无痛性心梗许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版无症状性心肌缺血，无痛性心梗：以意识混乱、呼吸困难、乏力或恶性呕吐为主述急性冠脉综合征：再发心梗、心梗后心绞痛和充血性心力衰竭的发生率明显升高糖尿病心肌病：心脏舒张功能异常，心肌肥大糖尿病心脏自主神经病变：直立性低血压、静止性心动过速脑血管病变缺血性脑中风独立性危险因素血糖正常高值1.32无症状高血糖1.86已知糖尿病2.72动脉粥样硬化改变糖尿病脑血管病变22缺血性脑卒中脑老化及痴呆椎体外系疾病（帕金森病）许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版糖尿病肾病糖尿病性肾小球硬化症糖尿病性肾小管肾病无白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿肾功能不全1型糖尿病的主要死亡原因糖尿病肾病泡沫尿尿检发现蛋白阳性尿微量白蛋白水平升高23许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版视力模糊失明糖尿病眼部病变糖尿病视网膜病变屈光改变白内障青光眼神经病变：动眼神经麻痹（单侧眼睑下垂）24许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版糖尿病相关皮肤病与糖尿病相关的皮肤疾病糖尿病皮病：双下肢暗红色丘疹或斑块，伴鳞屑、色素沉着面部潮红甲周红斑胫前色素斑皮肤增厚瘙痒症25许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版感染皮肤：癣、疖痈、丹毒泌尿系：女性伴真菌性阴道炎结核：肺结核胆系、五官糖尿病与感染26许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版手套-袜子型分布感觉障碍步态与站立不稳（感觉性共济失调）肌肉无力、萎缩、疼痛周围神经病变颅神经病变植物神经病变脊髓病变糖尿病神经病变27许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版糖尿病植物神经病变临床症状汗液有味呼吸困难直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿Charcot关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退外周血流增加29糖尿病足血管神经感染溃烂、坏疽、截肢30非特异性症状仅表现为“三多一少”症状中的一种，如消瘦、或口干多饮、或多尿31血糖作为筛查指标之一，完善相关检查，切勿漏诊意识混乱、呼吸困难乏力、头晕、恶心呕吐关节酸痛皮肤瘙痒下肢浮肿32如何诊断糖尿病诊断思路有无糖尿病原发或继发分型并发症33诊断糖尿病靠血糖静脉血浆葡萄糖（VPG）毛细血管全血葡萄糖（CBG）空腹血糖餐后2小时随意血糖34糖耐量试验血糖未达标但高怀疑有糖尿病者口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest，OGTT)35诊断标准血糖浓度(mmol/L)静脉血浆毛细血管全血IFG空腹5.6~6.9及5.6~6.0及糖负荷后2h7.87.8IFG：空腹血糖损害(impairedfastingglucose)注:若患者无任何症状空腹血糖需重复一次正常空腹3.5~5.53.9~5.5糖负荷后2h7.87.8糖尿病空腹7.06.1任意11.111.1糖负荷后2h11.111.1IGT空腹7.0及6.1及糖负荷后2h7.8且11.17.8且11.1IGT：糖耐量损害(impairedglucosetolerance)36世界卫生组织（WHO)1999年糖尿病诊断标准1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)其它特殊型新分型：基于病因375%β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏90%胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗2%激素水平变化致胰岛素抵抗2%～3%有明确病因的糖尿病原发或继发？继发：有明确病因胰源性内分泌性药物性基因异常遗传性综合征伴糖尿病特殊类型妊娠糖尿病38胰岛素绝对或相对不足代谢紊乱症群1型2型病毒感染等遗传因素自身免疫反应环境因素损伤胰岛组织肥胖等胰岛β细胞减少胰岛素分泌不足/胰岛素抵抗391型2型流行发病年龄＜30岁＞35～40岁病毒感染有？或无病学起病形式急起较多多为缓起体重较瘦较胖酮症常见罕见慢性并发症数年后可先于DM出现缓解期常见？或常无胰岛素治疗100%依赖无依赖性血浆INS浓度很低N或↑或↓主要死因肾衰竭心血管病变临床表现40胰岛素及C肽测定：反映胰岛功能-细胞胰岛素原胰岛素肝肾灭能血浓度代表半衰期短胰岛素浓度C肽不灭能更好地反映胰岛功能半衰期长不受外来胰岛素的影响空腹胰岛素（C肽）测定胰岛素（C肽）释放试验41正常人胰岛素分泌模式图基础分泌三餐后三餐后高峰分泌4205010015020025001530456090120150180min2型糖尿病患者1型糖尿病患者正常人不同人群胰岛素释放试验曲线4344糖尿病的预防和治疗2型糖尿病的易感因素生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲遗传缺乏运动体型肥胖者年龄外周胰岛素抵抗糖耐量受损早期糖尿病晚期糖尿病Hyperinsulinaemia糖调节缺陷-细胞衰竭AdaptedfromSaltielAR,OlefskyJM.Diabetes.1996;45:16612型糖尿病的代谢分期46◄◄代谢综合征从此时开始是可以逆转的！治疗措施饮食治疗运动治疗药物治疗47糖尿病教育血糖自我监测(一)饮食治疗基础治疗*标准体重热量*分配比例*食物选择48热量（千卡/kg体重/d）休息25～30轻体力劳动30～35中等体力劳动35～40重体力劳动＞4049(一)饮食治疗0.8～1.2g/kg/日三大营养素的比例三餐分配1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或四餐1/7、2/7、2/7、2/7糖类：50%~60%脂肪：30%蛋白：15%~20%50食物选择5152(二)运动药物治疗的基础有规律的合适运动循序渐进、长期坚持5354宜餐后运动量不宜过大时间不宜过长1型2型有利于减轻体重提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢紊乱（尤其对肥胖型）胰岛素促分泌剂磺脲类与非磺脲类胰岛素增敏剂双胍类与噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂DDP4-抑制剂SGLT-2中医中药(三)药物治疗口服降糖药物55磺脲类药物常用制剂：一代：D860二代：格列苯脲（消渴丸，每粒含0.2mg格列苯脲）格列奇特缓释片格列吡嗪及控释片格列喹酮三代：格列美脲56图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编作用：刺激胰腺B细胞分泌胰岛素副作用:低血糖高胰岛素血症肥胖注意：有磺胺药过敏史者慎用！57磺脲类药物非磺脲类特点：快开快闭速效餐时血糖调节剂低血糖发生制剂：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：氨基酸衍生物58图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编制剂：二甲双胍（迪化糖锭、美迪康、降糖片、格华止）降糖灵（苯乙双胍）双胍类59图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编优点:仅降血糖、不发生低血糖改善高胰岛素血症、胰岛素抵抗降低血浆FFA和甘油三酯水平适应证:2型及1型DM60双胍类副作用:胃肠道反应乳酸酸中毒禁忌证:溃疡（尤其活动性出血时）中度以上肾功不全酮症伴或不伴酸中毒肝功异常体内低氧状态等噻唑烷二酮类(TZD)制剂：罗