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入院日期：2015-12-2418:38:57转入时间：2016-01-1513:07:10转入科室：烧伤整形科病区转出科室：重症医学科吕金娥，女，33岁，以“机器绞伤至头、双下肢多发损伤2小时。”为主诉入院。入院情况：吕金娥，女性，33岁，以“机器绞伤至头、双下肢多发损伤2小时。”入院。患者爱人诉：患者于今日中午14时许工作时不慎被机器绞伤至头、双下肢多发损伤2小时。由150团医院医师送来我院急诊科。行头颅CT、颈椎、胸部CT及B超检查，并请神经外科、我科、骨二科会诊后，以“多发性损伤：颅脑损伤”收住我科。入院查体：头部左顶枕部及约3.0cm皮肤裂伤，双瞳不等大，右3.0mm，左4.0mm，右侧右上凝视，光反应迟钝，颈部正形，叩痛无法查，胸部挤压痛无法查，肺部听诊无啰音，心脏听诊无杂音，心音正常，腹平软，压痛反跳痛及叩痛无法查理，双下肢皮肤裂伤及皮脍撕脱伤，左膝关节脱位，见约8cm皮肤撕裂伤，骨质外露，创口内有活动性出血。左下肢及足部见大面积皮肤撕脱伤，及皮肤裂伤。辅助检查：腹部彩超提示：脾实质回声增粗。下肢血管彩超提示：左下肢胫后动静脉未见明显异常。X线片提示：1.骨盆骨质未见异常改变。2.左股骨内髁骨折。3.左侧胫腓骨所见骨质未见异常改变。（病人配合欠佳，请必要时复查）。头、胸部CT提示：1.少量蛛网膜下腔出血，建议短期复查。2.左侧第10、11肋骨骨折，并两肺下叶创伤性湿肺形成，左侧较甚。颈椎CT口头报告未见外伤性改变。急11(20151224):钾2.65mmol/L。生化血气分析全套(20151224):动脉血酸碱度7.36，动脉二氧化碳分压21.50mmHg，动脉氧分压154.00mmHg，动脉氧饱和度99.30%，乳酸浓度4.20mmol/L，标准碱剩余-12.80mmol/L。入院诊断：1.多发性损伤脑挫伤蛛网膜下腔出血肋骨骨折(左侧10、11肋)股骨髁骨折(内髁)皮肤裂伤皮肤挫伤左小腿皮肤小腿撕脱伤2.创伤性湿肺3.创伤性休克4.低钾血症5.骶尾部褥疮诊疗经过：入院后积极抗感染、稳定循环、脱水降颅压、脑保护、代谢支持对症治疗。动态复查血常规、生化、凝血等指标，其贫血逐渐加重，予以输血治疗。多次请我科清创，给予VSD治疗。患者浅昏迷，脑挫伤重，请神经外科会诊，暂无特殊处理。故请我科会诊，建议转科进一步诊治，遂于今日转我科。目前情况：患者一般情况差，浅昏迷，查体：T：36.2℃，P84次/分，R21次/分，BP131/85mmHg，SPO2100%，留置胃管，大便失禁，留置导尿。有自主觉醒、睁眼、右侧肢体有运动，无意识内容，呼唤无反应，疼痛刺激有躲避。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔4.0cmm，对光反射消失，右侧3.0cmm，对光反射正常，专科查体：左大腿、左膝关节、左小腿、左足负压引流装置完好，持续低负压引流，24小时引流量0ml，VSD无异味。骶尾部负压引流装置有漏气，有大便附着。目前诊断：1.多发性损伤脑挫伤蛛网膜下腔出血肋骨骨折(左侧10、11肋)股骨髁骨折(内髁)皮肤裂伤皮肤挫伤左小腿皮肤小腿撕脱伤2.创伤性湿肺3.创伤性休克4.低钾血症5.骶尾部褥疮转入诊疗计划：1）.给予烧伤整形科常规护理，Ⅰ级护理，报病危，全流饮食；2）.给予负压引流、抗感染、改善微循环，促进创面愈合。3）.向患者交代病情，完善相关病历文书签字。患者入院情况患者一般情况差，浅昏迷，查体：T：36.2℃，P84次/分，R21次/分，BP131/85mmHg，SPO2100%，留置胃管，大便失禁，留置导尿。有自主觉醒、睁眼、右侧肢体有运动，无意识内容，呼唤无反应，疼痛刺激有躲避。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧3.0mm，对光反射正常，专科查体：左大腿、左膝关节、左小腿、左足负压引流装置完好，持续低负压引流，24小时引流量0ml，VSD无异味。骶尾部负压引流装置有漏气，有大便附着。李保国主任医师查房后指示：目前治疗以负压引流、抗感染、改善微循环、补液、营养支持对症处理，促进创面愈合。该患者创面损伤重，血运欠佳，故静脉给予“小牛血清去蛋白注射液0.8g”一日一次，静点促进能量代谢，增加供血量，促进创面愈合。“前列地尔注射液2ml”一日一次，静点改善小血管循环障碍、扩张血管，促进创面愈合。该患者创面感染重，故静脉给予“注射用头孢他啶1.5g”12小时一次静点，抗感染治疗。该患者目前鼻饲饮食，营养状况差，故静脉给予“0.9%氯化钠注射液50ml+L-丙氨酸谷氨酰胺注射液100ml+复方氨基酸注射液250ml+50%葡萄糖注射液200ml+胰岛素注射用25U+氯化钾注射液15ml”“注射用12种复合维生素”改善肠道功能、营养支持治疗。该患者病情危重，脑挫伤重，目前仍处于浅昏迷状态，随时可能出现脑出血、脑梗死、脑疝、呼吸、循环系统衰竭、猝死等，因我科无呼吸机等设备，必要时请急诊ICU（或重症医学科）会诊，转科抢救。该患者目前意识不清，目前给予气管插管等，需24小时陪护，防止坠床、拔管等意外发生，需及时翻身、叩背，防止褥疮、坠积性肺炎发生。向患者及其家属交待病情，完善病历文书签字。密切观察病情变化，有情况及时处理。执行上级医师指示。抢救抢救时间：2016-01-1601:05:46病情变化情况：患者于23:50左右心电监测显示，P135次/分，心率快，抢救措施：李保国主任医师现场指导抢救：立即给予“呋塞米注射液20mg”静推，测体温38.3℃，给予物理降温，半小时后复测P145次/分，测体温37.5℃。给予“胺碘酮注射液150mg”静推。急诊行心电图检查，回报示：窦性心动过速，ECG大致正常。半小时后复测心率121次/分。抢救结果：该患者心率较前降低，病情危重，仍需积极治疗。抢救时间：2016-01-1608:15:26病情变化情况：患者于08:10左右出现呼吸浅快、气喘，心电监测显示，P150次/分，双肺听诊未闻及干湿性啰音，闻及少量痰鸣音。有自主觉醒、睁眼、肢体有运动，无意识，呼唤无反应，疼痛刺激有躲避。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧3.0mm，对光反射正常。抢救措施：李保国主任医师现场指导抢救：立即给予吸痰、翻身叩背促进痰液排出，急诊抽血完善血常规、生化全项、凝血全项、生化血气分析。急诊请呼吸内分泌科医师会诊，建议：0.9%氯化钠20ml+糜蛋白酶1支雾化吸入、5%葡萄糖100ml+盐酸氨溴索30mg静点。10分钟后复测P120次/分，R26次/分，BP120/75mmHg，SPO2100%。抢救结果：该患者呼吸转平稳，病情危重，仍需积极治疗2016-01-2616:46:50抢救记录抢救时间：2016-01-2615:55-16:40病情变化情况：患者15:55突然出现心率快，气喘、气憋，呼吸困难，烦躁不安，测心率140次/分，呼吸29次/分，血压130/90mmHg，SPO299%。抢救措施：李保国主任医师现场指导：立即给予吸痰，患者气喘、气憋症状好转不明显，仍感烦躁不安，急请重症医学科会诊，考虑气管插管时间长，痰堵。立即给予清洁消毒气管插管处皮肤，拔出气管插管，见气管插管远端有粘痰附着，给予清洗呼吸道，患者舌后坠，窒息的可能性大，故再次给予气管插管，检查无异常，再次吸痰。抢救结果：生命体征平稳，心电监护显示：心率117次/分，呼吸23次/分，血压113/67mmHg，SPO2100%，呼吸规整，继续观察病情变化。2016-01-1612:23:12李保国主任医师查房记录患者一般情况差，浅昏迷，查体：T：37.9℃，P102次/分，R24次/分，BP106/75mmHg，SPO2100%，留置胃管，大便失禁，留置导尿。有自主觉醒、睁眼、右侧肢体有运动，无意识内容，呼唤无反应，疼痛刺激有躲避。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧3.0mm，对光反射正常，专科查体：左大腿、左膝关节、左小腿、左足负压引流装置完好，持续低负压引流，24小时引流量0ml，VSD无异味。拆除VSD见：左大腿创面皮瓣对合良好，已缝合，部分皮缘坏死，有少量坏死组织及分泌物附着，疼痛敏感。左膝关节处创面基底红润，内有腔隙形成，胫骨外露，有少量坏死组织及分泌物附着，疼痛敏感。左小腿、左足创面皮肤缺损，基底红润，有坏死组织及分泌物附着，疼痛敏感。骶尾部创面基底红润，有少量坏死组织及分泌物附着，疼痛敏感。李保国主任医师查房后指示：目前治疗以负压引流、抗感染、改善微循环、补液、营养支持对症处理，促进创面愈合。该患者创面损伤重，血运欠佳，故静脉给予“小牛血清去蛋白注射液0.8g”一日一次，静点促进能量代谢，增加供血量，促进创面愈合。“前列地尔注射液2ml”一日一次，静点改善小血管循环障碍、扩张血管，促进创面愈合。该患者创面感染重，故静脉给予“注射用头孢他啶1.5g”12小时一次静点，抗感染治疗。该患者目前鼻饲饮食，营养状况差，故静脉给予“0.9%氯化钠注射液50ml+L-丙氨酸谷氨酰胺注射液100ml+复方氨基酸注射液250ml+50%葡萄糖注射液200ml+胰岛素注射用25U+氯化钾注射液15ml”“注射用12种复合维生素”改善肠道功能、营养支持治疗。“注射用盐酸氨溴索30mg”12小时一次静点，祛痰对症处理。“0.9%氯化钠注射液+注射用糜蛋白酶2ml”2小时一次雾化吸入，湿滑气道对症处理。该患者昨日夜间出现痰憋、呼吸困难，吸出少量白色粘痰后，喘憋症状较前好转，请呼吸科会诊考虑肺部感染，给予祛痰、湿滑气道促进痰液排出，嘱患者家属加强翻身、叩背，通知护士及时给予吸痰对症处理。密切观察病情变化，有情况及时处理。执行上级医师指示。2016-01-1812:55:12李保国主任医师查房记录患者一般情况差，浅昏迷，查体：T：37.1℃，P88次/分，R22次/分，BP100/60mmHg，SPO2100%，留置胃管，大便失禁，留置导尿。有自主觉醒、睁眼、右侧肢体有运动，无意识内容，呼唤无反应，疼痛刺激有躲避。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧3.0mm，对光反射正常，专科查体：左大腿创面皮瓣对合良好，已缝合，部分皮缘坏死，有少量坏死组织及分泌物附着，疼痛敏感。左膝关节处创面基底红润，内有腔隙形成，胫骨外露，有少量坏死组织及分泌物附着，疼痛敏感。左小腿、左足创面皮肤缺损，基底红润，有坏死组织及分泌物附着，疼痛敏感。骶尾部创面基底红润，有少量坏死组织及分泌物附着，疼痛敏感。李保国主任医师查房后指示：目前治疗以清创、换药、抗感染、改善微循环、补液、营养支持对症处理，促进创面愈合。该患者创面损伤重，血运欠佳，故静脉给予“小牛血清去蛋白注射液0.8g”一日一次，静点促进能量代谢，增加供血量，促进创面愈合。“前列地尔注射液2ml”一日一次，静点改善小血管循环障碍、扩张血管，促进创面愈合。该患者创面感染重，故静脉给予“注射用头孢他啶1.5g”12小时一次静点，抗感染治疗。“0.9%氯化钠注射液50ml+L-丙氨酸谷氨酰胺注射液100ml+复方氨基酸注射液250ml+50%葡萄糖注射液200ml+胰岛素注射用25U+氯化钾注射液15ml”“注射用12种复合维生素”改善肠道功能、营养支持治疗。“注射用盐酸氨溴索30mg”12小时一次静点，祛痰对症处理。“0.9%氯化钠注射液+注射用糜蛋白酶2ml”2小时一次雾化吸入，湿滑气道对症处理。用“3%过氧化氢消毒液”“呋喃西林无菌液”清洗创面，无菌敷料包扎固定，保持创面清洁，促进创面愈合。该患者胸腹部、背部出现红色斑丘疹，部分融合成片，背部多见，可请皮肤科医师会诊，协助诊治。嘱患者及其翻身，避免皮肤受压时间过长，保持背部皮肤干燥。密切观察病情变化，有情况及时处理。执行上级医师指示。化验结果2016年1月16日复查血分析五分类：白细胞10.41×109/L，中性粒细胞百分比72.1%，红细胞3.07×1012/L，血红蛋白95g/L，红细胞压积29.7%，余未见明显异常。生化全项、凝血全项未见明显异常。降钙素原0.09ng/ml。2016年1月18日给输“红细胞悬液2