-心律失常紧急处理专家共识2013.

常见急诊心律失常的紧急处理概要解读湖北民族学院附属医院心内科李华波急诊心律失常---问题的提出复杂、难辨、费时、顽固、多变、紧急、风险•心律失常紧急处理是临床各科都会遇到的问题，急诊科更是首当其冲•由于某些心律失常病情的紧迫性，不得不进行紧急抢救•目前各级医院在心律失常的紧急救治中，都有不同程度的不规范，不正规现象。不同医生之间差距甚大•治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍有关心律失常紧急处理的指南国际指南：——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——2010AHA心肺复苏指南——2010ESR心肺复苏指南——2010ESC房颤处理指南——2011AHA房颤指南更新——2008胺碘酮应用指南——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南有关章节——2005年ESC急性心衰指南等相应章节——2009年ESCST抬高心肌梗死处理指南有关章节——2012ESC房颤处理指南更新有关心律失常紧急处理的指南我国有关心律失常紧急处理的指南：——2001年抗心律失常药物治疗建议——2005年室上性快速性心律失常治疗指南——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南——心房颤动诊疗的中国专家共识——获得性长QT间期综合征的防治建议就心律失常紧急处理贯彻指南存在的困惑•国际指南与我国临床实践有一定距离•不完全适合我国临床实践中存在的问题。更多的是应该做什么，很少介绍不应该做什么•实用性较差，非心血管专科和基层医生使用不方便《心律失常紧急处理专家共识》的指导思想以最新指南，循证医学和我国的资料为理论基础，以基层医务人员为主要对象，介绍急诊心律失常处理的最新理念，提供实用的处理指导。定位为科学应用性共识。编写组织•主办：——中华医学会心血管病分会——中国生物医学工程学会心律学分会会——中国医师协会循证医学委员会——中国老年学学会心脑血管病专业委员会•主审：胡大一•顾问专家：蒋文平•专家委员会•组织编写：朱俊•起草负责人：杨艳敏《共识》起草过程•2012年1月开始筹备，•专家委员会4次讨论，•8次区域专家审稿会，•征询2000多名临床医生意见•2013年5月《中华心血管病杂志》正式发表目录一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理1.窦性心动过速2.室上性心动过速3.房性心动过速4.心房颤动和心房扑动5.室性期前收缩6.宽QRS波心动过速7.非持续性室性心动过速8.持续性单形性室性心动过速9.加速室性自主心律10.多形性室性心动过速11.心室颤动/无脉性室性心动过速12.室性心动过速/心室颤动风暴13.缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术1.食管调搏术2.临时起搏术3.电复律术心律失常紧急处理的总体原则•首先识别和纠正血液动力学障碍（意识，脉搏，血压，心衰，胸痛）•其次纠正与处理基础疾病和诱因（心肌缺血、心衰、电解质、酸碱、药物）•衡量获益与风险•兼顾治疗与预防•心律失常本身的处理心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度≥0.12秒？常见急诊心律失常的紧急处理窦性心动过速•窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速•有逐渐加快和减慢的特征•一般有原因或诱因，如心衰，发热等•若原因未除，一般不可强行减慢心率•强行减慢心率可带来不利后果•控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。1.窦性心动过速•窦性心动过速可以超过150次/分•在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆•其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波可明确窦性心动过速的原因•任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速•疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：——发热——心衰——缺血——血容量不足——休克——甲亢——……•不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速的处理•在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”•强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，可带来不利后果：——出现严重血流动力学障碍——出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）•控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。2.心房颤动和心房扑动房颤的分类•初发性（Primary）:初次发作•阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律•持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律•持久性(long-standingpersistent):房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融•永久性（permanent）：超过1年，难以转复•上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期心房颤动的急诊处理原则急诊处理的目的：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略：1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝：考虑复律（无论电复律还是药物复律）可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周a.如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周b.如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素室率控制心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：胺碘酮洋地黄类合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄房颤转复预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）3.室性期前收缩4.非持续性室性心动过速室早，非持续室速的处理•首先，仍然是问：——是否合并血流动力学障碍?——是否合并器质性心脏病?——是否合并心肌缺血或心衰?——有无诱因：低血钾，低氧等?•方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声……）室早，非持续室速的处理•原发病，诱因的处理。放在首位——心肌梗死再灌注治疗——急性心衰的纠正——纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱•室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理•经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）室早的处理——适可而止•使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用•不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药5.宽QRS波心动过速血流动力学稳定规整宽QRS心动过速•持续单形室性心动过速•室上速伴差传（见室上速）•室上速伴预激旁路前传（见室上速）血流动力学稳定的宽QRS心动过速•在急诊情况下的诊断:——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可心电图和食管心电图室房分离血流动力学稳定的宽QRS心动过速•若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理•若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤•有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步电复律•与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂•电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤•也可首先用抗心律失常药——胺碘酮•胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。——需要时10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg•不建议使用利多卡因6.加速性室性自主心律治疗•加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。•如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。7.多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长——伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理多形性室性心动过速处理流程先天性获得性多形性室性心动过速QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常多形性室性心动过速b受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因b受体阻滞剂Tdp持续发作发生获得性长QT的危险因素•老年•女性•心脏疾病•电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）•肝肾功能异常•心动过缓或伴长间歇的心律失常•使用了一种以上的QT间期延长药•遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致获得性长QT的危险因素：疾病•心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰•心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇•电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），•其他疾病–颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）–可卡因或有机磷化合物中毒–酗酒–甲状腺功能低下–液体蛋白饮食–感染性疾病和肿瘤等可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔l多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪多虑平锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可