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伤寒论讲义概述（一）作者生平张仲景名机，字仲景。后人称之“医圣”。张机约生于公元150～219年，今之河南南阳人。（二）成书时代背景约成书于公元200-205年，宦官、外戚掌权，封建割据，政治昏暗，战争频起，灾疫连年。（三）版本及流传《伤寒杂病论》…张仲景著↓魏王叔和整理编《张仲景方论》↓唐孙思邈编《伤寒论》（《千金翼方》九、十卷，现存最早版本）↓(1065)宋治平本《伤寒论》高保衡、孙奇、林亿等校正（国内已无原刻本）↓(1144)南宋成注本《注解伤寒论》↓（1545）明代汪济川校订本《注解伤寒论》↓(1599)明赵开美的复刻本分述一、学术渊源1、基础理论继承于《内经》、《难经》、《阴阳大论》；2、诊法源于《内经》、《难经》。并修正取舍；3、药学理论源于《神农本草经》、《胎胪要录》；4、方剂理论来源于《汤液经》及当时散在的验方；5、张仲景丰富的临床实践经验的总结。二、成就系统地总结汉代以前医学成就，为临床医学发展打下良好基础。创立“六经证治”，使外感病的辨证论治有规律可循，为温病学形成奠定基础。确立“辨证论治”原则，从而形成我国医学独特的理论体系。制定若干治则及许多行之有效方剂，为中药方剂学发展有巨大推动作用。三、伤寒的涵义《伤寒论》以伤寒两字命名，若从广义看，“寒”者“邪”之义也。“寒”从狭义可视为六淫之“寒邪”；广义伤寒：一切外感热病的统称（感受风、寒、暑、湿、燥、火，乃至疫疠之气），一个共同特点：发热。狭义伤寒：为广义伤寒中一种，外受寒邪，感而即发的疾病。四、六经的概念六经是生理性概念，指太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴，各经又可分为手足二经，概括了十二经及其所属脏腑的生理功能。六经病：病理性概念，机体感受外邪后表现出既相互联系又相对独立的六组不同证候。五、《伤寒论》的辨证方法(一)六经辨证是一种辨证论治的方法与体系。贯穿在《伤寒论》全书的始终。作为《伤寒论》辨证施治的纲领。六经辨证是对六经所属脏腑、经络病理反映进行综合、归纳，从而找出其固有的发展规律和内在联系，以阴阳为纲分为两大类病证（阳证、阴证），在此基础上又划分为六类病证。各类病证反映外感病在整个过程中或病程的某个阶段所呈现的综合病证，并非各不相连的独立病证。（二）六经病的传变1、传变的概念传：病证由某一经发展为另一经，并可以用六经病的提纲证加以概括，称之传经。变：某一经病证起了质的变化，再也不能用六经病提纲证加以概括。2、影响传变的因素1）正气的强弱；2）感邪的轻重；3）治疗的当否。3、六经传变的一般规律1、由表入里，2、由实转虚，3、阳证转阴4、传变的依据:脉证常见名词术语合病：两经或三经的病证同时出现.并病：某一经病证未罢，另一经病证又起两经病证往往同时并见.直中：体弱正虚，外邪不经阳经而直接犯三阴经，发病即见三阴证。循经传-病情按六经排列次序传变越经传-病情不按六经排列次序传变本经自病-未经传变，初起即为少阳或阳明病，也称“直犯”。两感-阴经与阳经同时发病。阳病入阴-病情加重，阴病出阳-病情减轻。六、六经病证治则治法太阳病—汗法三阳病阳明病—清下法祛邪为主少阳病—和解法太阴病—温中法三阴病少阴病—温阳育阴扶正为主厥阴病—寒热并用攻补兼施八法俱备：汗-麻黄汤吐-瓜蒂散下-承气汤和-小柴胡汤温-四逆汤清-白虎汤补-小建中汤消-抵当汤药物疗法，针刺疗法，艾灸疗法内服外用，汤、散、丸、栓、含剂始终贯穿了扶阳气，存津液精神。第一章辨太阳病脉证并治太阳病的病理特点•太阳病：是由于外邪侵袭人体，正邪交争于肌表，营卫功能失调而引起的以脉浮、头项强痛而恶寒为特点的一类证候，由于病位在表，又称为表证。•病因：外感风寒•病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调•病位：表•病性：表寒证太阳病的证候类型及治法1.本证(发生在足太阳膀胱本经本腑的病变)表证（1）太阳中风证（桂枝汤证及其兼证）——解肌祛风、调和营卫（桂枝汤）（2）太阳伤寒证（麻黄汤证及其兼证）——辛温发汗祛风散寒（麻黄汤）（3）太阳表郁轻证——辛温解表，小发其汗（桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤）里证（1）太阳蓄水证——化气行水兼解表（五苓散）（2）太阳蓄血证——活血化瘀，通下瘀热（桃核承气汤抵挡汤抵挡丸）2.变证太阳病失治误治，病情发生变化，证候复杂，不具备六经病性质和特点，不能用六经的名称来命名，已经不是太阳病——观其脉证，知犯何逆，随证治之。第一节太阳病纲要一、太阳病脉证提纲太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒(1)【分析】脉浮---正气抗邪于外，气血充盈于表头项强痛---邪犯太阳，经气郁遏不舒恶寒---风寒侵袭，卫阳被伤二、太阳病分类太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）【分析】本条为太阳中风证的脉症提纲。发热-风为阳邪，与卫阳相争，两阳相争而见发热汗出-风性开泄，腠理疏松卫外不固，营阴失守恶风-风寒袭表，卫外失职脉(浮)缓-肌腠被伤，经气外泄，营阴不足太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒（3）【分析】本条为太阳伤寒证脉证提纲。或已发热---卫阳及时抗邪或未发热---卫阳及尚未及时抗邪必恶寒---风寒束表，卫阳被遏体痛---寒性凝滞，营卫滞涩不利呕逆---毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆脉阴阳俱紧---寒邪束表当有无汗---寒邪束表，腠理闭塞第二节太阳病本证一、太阳中风证（一）桂枝汤证太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）【分析】阳浮：热自发-卫强，抗邪于外而发热阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出嗇嗇恶寒-汗出窍开，遇寒则恶淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶翕翕发热-正气抗邪(体温不高)鼻鸣-肺气不利而鼻塞干呕-胃气不降桂枝汤-调和营卫，解肌祛风服法：•①药后啜粥•②温覆微汗•③获效停服•④未效守方•⑤药后禁口•太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）补述太阳中风的病因病机及证治欲救邪风：救：解除，灭，禁止之意，灭火。邪风：风邪。【分析】证-发热汗出病机营弱卫强病因-风邪偏盛治疗-桂枝汤-解肌祛风，调和营卫桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳（适应证共13条）•1．太阳中风证•2．表证或汗或下，而外证未解，需再汗者•3．太阳病，六七日不大便，小便清者•4．杂病中，脏无他病，常自汗出，或时发热汗出者。•5．霍乱病里和而表未解，身痛不休者（二）桂枝汤证兼证1．桂枝加葛根汤证•太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）•太阳中风兼经气不舒的证治•主证:项背强几几——风寒袭表，经脉不利•汗出，恶风——太阳中风证•病机：风寒袭表，卫强营弱，经脉不利•治法：解肌祛风，调和营卫，升津舒筋•方药：桂枝加葛根汤2．桂枝加厚朴杏子汤证•喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。（18）•太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）•喘家（素有喘疾之人）作——因患外感，触动宿疾而喘作•下之微喘——风寒袭表，邪欲内陷，肺气上逆•病机：风寒袭表，卫强营弱，肺气上逆•治法：解肌祛风，调和营卫，降气平喘•方药：桂枝加厚朴杏子汤3．桂枝加附子汤证•太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）•太阳病兼阳虚的证治•漏不止——1用药不当2平素卫阳虚•恶风——表邪未尽，汗出肌疏，不耐风邪•小便难——汗出津液损伤，化源不足，阳虚气化无力•四肢微急，难以屈伸——阳虚津亏，筋脉失于温煦和濡养•病机：表邪未尽，阳虚津亏•治法：扶阳解表•方药：桂枝加附子汤6．桂枝新加汤证•发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62)汗后气营不足身痛的证治•身疼痛——是发汗后，营阴不足，筋脉失养。•脉沉迟——营血不足，可能是发汗太过，损伤营阴，脉道不充•病机：表邪未尽，营气受损•治法：调和营卫，益气养营•方药：桂枝新加汤二、伤寒表实证（一）麻黄汤证•太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）论太阳伤寒的主要证候与治疗•恶风，发热——风寒侵袭，卫阳被郁，正邪相争•头痛身疼腰痛骨节疼痛——风寒侵袭太阳，经气运行不畅（寒主收引）•无汗而喘——风寒外束，腠理闭塞，肺气不宣，上逆而喘•脉应为浮紧（第3条脉阴阳俱紧）•病机：风寒束表，卫闭营郁，肺气不宣•治法：发汗解表，宣肺平喘•方药：麻黄汤•麻黄：辛温发汗，宣肺平喘桂枝：甘温，解肌祛风，助麻黄发汗杏仁：苦温，宣降肺气，助麻黄平喘甘草：调和诸药（二）麻黄汤证兼证1.葛根汤证(原文31)证项背强几几---邪入经输，经气不利，筋脉失养无汗恶风---风寒外束，腠理郁闭治：葛根汤（桂枝汤加葛根、麻黄）2.大青龙汤证(原文38)脉：浮紧---太阳伤寒脉象证：发热恶寒身痛无汗---寒邪束表正邪交争烦躁---邪入阳明，化热化燥----（里热）治：大青龙汤---解表寒，清里热禁例：脉微弱，汗出恶风----表里俱虚误治变证：厥逆，筋惕肉——亡阳伤阴救治：真武汤（补）论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法(原文39)若感邪较重，正邪交争剧烈---脉紧身疼痛（38条）若感邪较轻，正邪交争较缓---脉缓身沉重（39条）病偏于表，阳气尚能暂通---身重乍有轻时。3．小青龙汤证（40条）病因外因—寒邪束表；内因---心下有水气干呕---水饮犯胃，胃气上逆发热---表寒未解，正邪相争咳嗽---水饮射肺，肺气上逆渴---水停不化利---土制不水，偏渗大肠噎---水饮阻碍胸部气机小便不利---水蓄下焦，气化失职喘---寒邪外束，水饮犯肺治：小青龙汤---解表寒，温里饮补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现（原文41）内因：心下素有停饮原有证：咳嗽、微喘---水饮射肺，肺气上逆发热---表邪未解，正邪相争不渴---内有饮邪治疗：小青龙汤主之药后反应：渴---发汗之后，温化之余上焦津液一时不足机转---寒去欲解---水寒去，而病欲愈。第三节太阳病变证一、变证治则（原文16上）太阳病病程---三日辨治经过已发汗若吐若下若温针诊断：坏病治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”二、热证麻黄杏仁甘草石膏汤证(原文63/P92，162/P93)因：汗后伤津禁治：不可更行桂枝汤---已无桂枝证证：汗出---里热熏蒸，津液外泄喘---热邪壅肺，肺气上逆无大热---热甚于里，表热不甚治：麻杏甘石汤---清热宣肺平喘。（四）葛根芩连汤证（原文34/P97）太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治施治过程桂枝证---桂枝汤，解肌祛风医反下之----表证误下，是为误治误下转归(一)利不止----表邪内陷，胃肠受伤脉促----表邪未解，正气抗邪（补）：无汗---表寒犹在，毛窍不开治：（补）用葛根汤（二）利不止----理同上喘息----里热迫肺，肺失清肃汗出----邪热内盛，迫津外出治：葛根芩连汤---清热止利兼透表二、虚证（一）心阳虚证桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚）（原文117/P105）误治：烧针令其汗---烧针取汗，表邪未解，心阳被伤机转：针处被寒----处理不当，寒邪从针孔而入核起而赤---气血凝滞，针处红肿如核必发奔豚----心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯气从少腹上冲心----寒水之气上逆治法：外治---灸其核上各一壮----散针处寒邪内治---服桂枝加桂汤----平冲降逆，兼解表邪。（二）脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证(脾虚水停证）（原文67/P108）治疗经过：若吐若下----误吐下后，脾伤停饮心下逆满、气上冲胸----饮邪阻逆于胸脘之间起则头眩----清阳不升，浊阴不降脉：沉紧---里有水饮治：苓桂术甘汤---温中阳，化水气治禁：发汗---阳气更伤，水饮更盛误治后果：动经---扰动经脉身为振振摇----身体振颤，摇动不定救治：真武汤（补）。小建中汤证（原文102/P112）病程：二三日证：心中悸、烦---气血阴阳俱虚治：小建中汤----温中补虚，化生气血（三）肾阳虚证真武汤证（阳虚水泛证）（原文82/P118）因：发汗----汗不如法证：汗出不解---汗后病邪未除仍发热---表证未罢，变证已现心下悸头眩身