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关于今后中国城市社区老龄服务方向的研究――从日本护理保险的居家服务实践来看――广岛国际大学医疗福祉系包敏自二○世纪八十年代，中国的经济体制从计划经济向市场经济转型，社会发生了急剧的变化。城市人口数量增加，核心家庭化的速度也加快了。原本由政府·企业解决的问题转由社会承担。为了配合国家经济体制改革以及社会保障制度的确立,１９８７年初,民政部提出了社区服务的概念，并且提倡在城市基层开展社区服务，同年九月民政部在武汉召开了全国社区服务工作座谈会,社区服务在全国范围展开了。实施社区服务的背景因素很多,这里列举以下两点:①由于实施独生子女政策，城市老龄化的速度加快，老年人数量大幅增加,加大了对社会服务的需求;②随着核心家庭化的深化,家庭的自我服务功能减弱。社区服务中针对老年人的服务运作至今,取得很大的成绩,但是,随着今后老龄化的加剧,预计今后老年人口会大量增加,目前社区服务中的老龄服务项目很难完全满足老年人的需要。日本的老龄化速度、老龄化程度、老年人的平均寿命均居世界首位(表１.２）,2011年9月15日是日本的敬老日,当天总务省发表的统计数字显示,65岁老人的比例为总人口的23.3%、75岁老人的比例为11.6%),为老社会服务比较发达，由于二战后日本国内核心家庭的增加,家庭规模的不断缩小,子女对老年人的护理功能明显减弱导致家庭无法解决年人的护理问题。老年人护理经过了从由家庭负责到社会承担的质变。自2000年4月起实施的《护理保险法》成为其重要标志。由于中日两国国情不同,在解决养老服务问题上照抄日本的经验当然是行不通的,不过了解日本的养老服务内容,对今后我国提供为老社会服务无疑是有所帮助的。表１日本人口年龄结构变化趋势资料:内阁府编《平成20年版高龄社会白皮书》、2008年（千人）2005年2010年2015年2025年2035年2045年2055年总人口127,768127,176125,430119,270110,679100,44389,9300～14岁17,52116,47914,84111,95610,5129,0367,51615～59岁75,54871,29068,40863,37353,80246,05340,05960～64岁8,5459,9958,3997,5879,1176,9465,89265～69岁7,4338,2219,6137,0377,9207,5076,14870～74岁6,6376,9697,7167,6496,9778,4306,44975岁以上11,60214,22216,45221,66722,35222,47123,866表2日本老龄化的变迁本报告以目前中国城市社区实施的老龄服务内容为基础,在指出其不足之处的同时,介绍日本护理保险中的居家服务项目,提示日本居家养老服务对国内城市社区养老的启发。一.中国城市社区老龄服务1.社区老龄服务包括以下内容生活照料方面的服务:主要有社区兴办的小型敬老院、托老所、福利院、老年公寓等提供收养服务；老人包护服务，由社区服务中心等实体组织志愿人员上门为老人提供洗衣、洗澡购物、家务、访谈，以及安排老人后事，传递丧事消息组织悼念活动等特殊服务;开办老年食堂、浴室理发店等，照顾社区老人生活。生理保健方面的服务:医疗及福利机构利用自身优势开办老年病院,在社区开设老年门诊、家庭病床、家庭医疗咨询站等；社区服务设施购置健身康复器材,开展老年人保健运动和养生讲座。心理保健方面的服务:心理咨询,心理健康服务。文化娱乐及再学习的服务:社区服务中心和老年人活动站举办老年学校、老年兴趣小组、老年人阅览室、老年人游艺室、老年人棋室等，开展多种文娱活动;再就业、返聘的职业介绍与指导、以及志愿无偿服务于社会，室老年人有机会重新融入社会生活。家庭婚姻问题方面的服务:老年婚姻介绍所、聊天站。2.社区老龄服务中存在的问题第一、社区老龄服务的内容与服务对象及需求时有脱节(服务对象往往是低龄、健康、能自理老人，而忽视了那些不能完全自理和完全不能自理的老人。社区内的服务设施和服务项目对高龄老人和卧病在床的老人已不适用，而适用的托老院所、护理康复中心及上门进行专业护理服务等又很少;社区老龄设施服务内容、收费标准等与老人的收入有较大差距;向老人提供生活服务方面的便利服务内容多，忽视其精神需求和发展需求)。第二、社区提供的老龄服务在性质上往往是义务性和福利性的，具有很大的偶然性和不稳定性,难以实现可持续发展。第三、社区内养老服务人员队伍不稳定、养老服务人员队伍素质参差不齐。第四、社区养老服务与福利机构的衔接不明确。二．日本护理保险中的居家服务护理保险是市町村为主体运作的,是全社会共同承担,互助的保险制度。长期卧床、痴呆等需要护理，或者日常生活中需要支援时，可以利用护理支援服务。护理保险对象（外国人)办理了外国人登记手续，40岁以上的下列人员必须加入护理保险。如果加入了护理保险,有缴纳保险费的义务,同时也将拥有享受护理保险服务的权利。1．有永久居住资格2．有特别永久居住资格3．在日本居住一年以上4．根据实际生活状态得到一年以上在留资格许可护理保险根据护理程度决定服务项目护理程度:需要支援1、2，需要护理1、2、3、4、5居家服务的主要内容如下:访问护理（护理预防访问护理）、访问入浴护理(护理预防访问入浴护理)、访问看护(护理预防访问看护)、访问康复护理(护理预防访问康复护理)、居家疗养管理指导(护理预防居家疗养管理指导)、来所护理（日间服务）(日语为通所介护:即前往机构接受护理)(护理预防来所护理)、来所康复训练(日语通所リハビリテーション:即前往机构接受康复训练)(护理预防来所康复训练)、福利用品租赁(护理预防福利用品租赁)、短期入住生活护理(护理预防短期入住生活护理)、短期入住疗养护理(护理预防短期入住疗养护理)、特定机构入住者生活护理(护理预防特定机构入住者生活护理)、居家护理支援(护理预防支援)、特定福利用品销售(特定护理预防福利用品销售)、居家住宅改造费支付(护理预防居家住宅改造费支付)。接受上门访问来利用的服务访问护理（针对需要护理1~5的人）由护理福利士(日语为:介护福利士),家庭护理员等护理人员探访服务对象的家庭,提供身体护理和生活援助的服务。包括进行入浴、排泄、饮食等身体方面的护理和烹调、洗衣等生活方面的援助。如需要前往医院看病时还会帮助进行上下移动辅助。护理预防访问护理（针对需要支援1~2的人）针对服务对象不能独自完成的行为，且又无法得到家人,地区互助和其它福利政策的援助时，通过派遣家庭护理员，帮助其自立生活。访问入浴护理（针对需要护理1~5的人）护理福利士和护士上门服务，提供浴缸进行入浴护理。护理预防访问入浴护理（针对需要支援1－2的人）仅限于家里没有浴室,因传染病等原因难以使用其它设施的浴室，通过上门提供入浴服务。访问康复护理（针对需要护理1~5的人）为提高服务对象的居家生活能力，由理学疗法师、作业疗法师和语言听觉师家访进行康复护理。护理预防访问康复护理（针对需要支援1－2的人）在服务对象有必要进行提高居家生活能力的训练时，由理学疗法师、作业疗法师或语言听觉师家访进行短期的集中康复护理。访问看护（针对需要护理1~5的人）对去医院由困难、患有疾病等的人，护士家访帮助进行疗养或诊疗的辅助工作。护理预防访问看护（针对需要支援1－2的人）对去医院由困难、患有疾病等的人，护士家访帮助进行以护理预防为目的的疗养或诊疗的辅助工作。居家疗养管理指导（针对需要护理1~5的人）由医生、牙医、药剂师、管理营养师等家访进行疗养方面的管理和指导。护理预防居家疗养管理指导（针对需要支援1－2的人）由医生、牙医、药剂师、管理营养师等家访进行以预防为目的的疗养方面的管理和指导。前往设施利用的服务来所护理（日间服务）（针对需要护理1-5的人）当天往返于日间服务中心等，进行饮食、入浴等日常生活方面的援助，以便帮助提高服务对象的生活能力。护理预防来所护理（针对需要支援1－2的人）在日间服务中心等，进行饮食、入浴等日常生活方面的支援。此外，根据服务对象本人的目标提供选择性服务（提高运动器官的功能、改善营养、提高口腔功能等）来所康复训练(日语通所リハビリテーション:即前往机构接受康复训练)（针对需要护理1-5的人）当天往返于老年人保健设施和医疗机构等，进行饮食、入浴等日常生活方面的援助，以及帮助维持和提高生活能力的康复护理。护理预防来所康复训练（针对需要支援1－2的人）在老年人保健设施和医疗机构等，进行饮食、入浴等日常生活方面的援助和帮助提高生活能力的支援和康复护理外,还根据本人的目标提供选择性服务（提高运动器官的功能、改善营养、提高口腔功能等）。支持居家生活福利用品租赁（针对需要护理1-5的人）为帮助自立进行日常生活,出租福利用品。轮椅、轮椅附件、特殊床、特殊床附件、防止褥疮的用具、变换身体位置的器具、扶手(无需施工)、斜坡(无需施工)、步行器、步行辅助手杖、痴呆老人徘徊感知器、移动用升降机(吊具部分除外)护理预防福利用品租赁（针对需要支援1－2的人）出租对需支援人员的自立支援有效果的福利用品。扶手(无需施工)、斜坡(无需施工)、步行器、步行辅助手杖特定福利用品销售（针对需要护理1-5的人）购买用于入浴和排泄等的福利用品时、补助所需费用。坐式马桶、入浴辅助用品、特殊尿器、简易浴槽、移动用升降机的吊具特定护理预防福利用品销售（针对需要支援1－2的人）购买用于入浴和排泄等的福利用品时、补助所需费用。居家住宅改造费支付(护理预防居家住宅改造费支付)（针对需要护理1-5的人）（针对需要支援1－2的人）进行扶手安装和消除地面高低差异等住宅改造时，改造费用(含消费税，原则上每家住宅以二○万日元为上限)的90%由护理保险支付。扶手的安装、地面高低差异的消除为防滑及移动方便等，更换地板或通道地面的材料将门等平开式更换为推拉式、便器换成西洋式其它上述住宅改造时所附带的必要的住宅改造工程短期入住设施生活护理／短期入住设施疗养护理（针对需要护理1-5的人）短期入住福利设施和医疗设施，也可以接受日常生活方面的援助和功能训练。护理预防短期入住设施生活护理／护理预防短期入住设施疗养护理（针对需要支援1－2的人）短期入住福利设施和医疗设施，也可以接受以护理预防为目的的日常生活方面的援助和功能训练。特定机构入住者生活护理（针对需要护理1-5的人）对住进收费老人之家等的老年人，提供日常生活方面的支援或护理。护理预防特定机构入住者生活护理（针对需要支援1－2的人）对住进收费老人之家等的老年人，提供以护理预防为目的的日常生活方面的支援或护理。除此以外,还有地区紧贴型服务(日语为地域密着型服务)主要有一下项目１．针对需要护理1-5的参保对象的服务夜间应对型访问服务痴呆症应对型来所护理（痴呆应对型日间服务）痴呆症应对型共同生活护理（团体之家)小规模多功能型居家护理地区紧贴型护理老人福利设施入住者生活护理地区紧贴型特定设施入住者生活护理2．针对需要支援1－2的参保对象的服务护理预防痴呆症应对型来所护理护理预防小规模多功能型居家护理护理预防痴呆症应对型共同生活护理三.日本护理保险的居家服务实践对中国城市社区养老服务的启发日本护理保险提供的居家养老服务种类较多,家庭看护服务与机构服务相结合，尤其是家庭看护方面解决了不能自理、要护理的老人的居家养老服务问题，护理保险运作已进入第十多个年头,可以说基本做到了满足城乡各类老年人的需要。随着我国老龄化步伐的进一步加快,未来社区痴呆老人、卧床老人的服务需求定会增加，从长计议制定一个应对计划是继续深入社区养老服务的必要措施。这其中需从国内城市的实际情况出发，顾及一下几个方面:1.社区提供的养老服务服务项目要满足各类老年人的需要.2.制定接受社区服务的标准(比如在提供服务前对老人全面评估)。3.各项服务因以收费为前提，同时兼顾有困难老人及特殊老年人。4.培养社区从事养老服务的转业人员。5.根据当地的特点制定相应的养老服务计划。附:日本社区全面援助中心的服务内容对中国社区服务的启示社区全面援助中心的日语为地域包括支援中心，