搜索
第一部分总论第一章心血管疾病诊疗中的常见误区一、冠心病的诊疗误区（一）冠心病的诊断误区1.片面根据心电图的ST-T改变误诊冠心病不注意综合分析病人的临床特征，将心电图的ST段压低和（或）T波改变笼统报告和视为“心肌缺血”。在绝经期前，无其它冠心病危险因素的女性见到的心电图ST-T改变很少可能是冠心病，而可能与交感神经兴奋或ß受体高度敏感有关，应该注意除外二尖瓣脱垂等冠心病之外的疾病。普萘洛尔（心得安）试验可除外冠心病有参考价值。这一女性人群，如临床胸痛不符合心绞痛特征，是冠心病的可能性很少。在这一人群做创伤的冠状动脉造影没有必要。运动试验阴性对此冠心病低危人群除外冠心病的意义很大，而运动试验阳性结果有些是假阳性。2.隐性冠心病和无症状性心肌缺血（Silentmyocardialischemia）我国的学会与杂志在70年代曾使用过隐性冠心病的诊断，指有心电图上ST-T“缺血”改变而无临床心绞痛症状或心肌梗死的病人，当时很少做冠状动脉造影，把不少绝经期前并无危险因素的女性病人误诊为冠心病。80年代以后国内外开始重视无症状性心肌缺血与缺血总负荷的问题。无症状心肌缺血指有心肌缺血的客观证据（包括各种心电图检查、运动核素等），而无临床症状的病人。众所周知，在临床上有典型心绞痛的病人，有心绞痛的缺血发作仅占总的缺血发作的1/4，而3/4的发作为无痛性。心肌梗死后，包括溶栓治疗后，即使无心绞痛发作，无症状心肌缺血也较常见。但在既无心绞痛，又无心肌梗死病史的病人，仅根据心电图的改变诊断无症状心肌缺血不可靠。3.在无心绞痛和无心肌梗死病史的病人，仅根据心律失常（如心房颤动、房室或束支/分支阻滞、病窦综合征等）诊断冠心病不可靠。曾有人将心电图上表现为左前分支阻滞或右束支阻滞合并左前分支阻滞者诊断冠心病，至今在基层医院仍有流毒。4.最近，国际学术组织已明确使用肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断指标。顾虑医疗纠纷和国内试剂盒的质量，而不接受这一指标是一次历史性失误。冠心病现代治疗的突出成就是对急性冠状动脉综合征高危病人的早期干预，预防与限制心肌梗死，因而需要敏感的心肌坏死指标。（二）冠心病的治疗误区1.过分使用，甚至滥用冠心病介入技术。冠心病介入技术治疗目的是针对缺血心肌或存活心肌。目前在临床上存在忽视对心肌梗死后病人有无缺血或存活心肌的评价，盲目应用介入技术的倾向。过分片面强调介入技术，忽视冠心病的药物治疗。对左主干病变与多支病变，明显可从冠状动脉旁路移植术获益的病人，滥用介入技术。对轻中度狭窄的病变，滥用PTCA与支架。不综合分析病人临床特征，对绝经期前，无危险因素有ST-T改变的青中年女性不适当地用创伤的冠状动脉造影检查。2.在不稳定性心绞痛病人过分强调痉挛因素，不使用β阻断剂。3.对无ST段抬高的不稳定性冠状动脉疾病（不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死）溶栓，非但无益，反而有害。对这些病人应抗栓（抗血小板和抗凝血酶），而不溶栓。小剂量尿激酶持续点滴，并无纤溶作用。纤溶药物具有“促”栓作用，可进一步激活血小板,激活凝血酶。4.抗心绞痛药物的应用不规范静脉使用硝酸甘油的剂量过小（10微克/分），不递增剂量，或递增剂量过慢，不因人而异，因病情而异，千篇一律，不个体化。应每5分钟递增剂量，至开始有血压下降或出现不可耐受的不良反应。β阻断剂应用的剂量过小，在心绞痛，尤其是不稳定性心绞痛时，剂量的递增过于缓慢。过分顾虑用该类药物对心率的影响。合理的减慢心率，将不稳定性心绞痛病人静息状态的心率降低至50次/分钟左右，有利于控制心肌缺血。二、心律失常的治疗误区1.对室性早搏的过分治疗没有根据地将青少年不明原因的室性早搏归因于心肌炎或无明确定义与诊断标准的“心肌炎后遗症”，将老年人不明原因的室性早搏归因于冠心病。结果引起病人的紧张、抑郁，甚至导致医源性症状或医源性疾病。对室性早搏盲目使用，甚至滥用抗心律失常药物。对于无器质性心脏病，又无临床症状的室性早搏，不宜盲目使用抗心律失常药物。在青少年中滥用胺碘酮治疗良性早搏的现象极为令人担忧。使用I类抗心律失常药物治疗心肌梗死后或慢性心力衰竭的病人的室性早搏可能使预后恶化，增加猝死与总死亡率。使用射频消融治疗室性早搏应慎重，不可滥用。已故的英国著名心脏病学家RonaldWFCampbell曾讲过：“Ofalltheclinicalarrhythmias,ventricularectopicbeatscreatethemostanxiety,havetheleastimmediateimpact,andarethemostlikelyECGphenomenatotriggerinappreciateprescriptionoftherapy.”2.心房颤动治疗误区洋地黄类，非双氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）和β阻断剂作用于房室交界区，减慢心室率，对阵发性心房颤动的复律无效。这些药物在阵发性心房颤动的发作期使用有益于减慢心室率。在心房颤动的非发作期间，使用这三类药物对心房颤动的复发预防无效，应酌情选用IC类药物（普罗帕酮或莫雷西嗪）和Ⅲ类药物（胺碘酮或索他洛尔）。洋地黄类减慢心室率的疗效有限，尤其对运动或病情危重伴有交感兴奋的病人往往无效。危重急症，需快速控制心室率时，可选用静脉地尔硫卓。慢性心力衰竭和心肌梗死后的心房颤动如无禁忌症，应使用ß阻断剂。错误地认为我国心房颤动病人合并的血栓栓塞并发症不多见，抗凝消极。对瓣膜病或非瓣膜病合并的心房颤动不用华法林抗凝，而用小剂量阿司匹林，不能有效减少血栓栓塞并发症。使用小剂量华法林，不监测INR或将INR控制在2.0以下效果不肯定。持续48小时以上的心房颤动复律前后不规范用华法林抗凝。心房颤动的非药物疗法大多处于临床研究阶段，不宜广泛推广。三、慢性心力衰竭的治疗误区1.针对慢性心力衰竭（包括扩张性心肌病和缺血性心肌病）的药物治疗,不应使用钙拮抗剂（包括新型的长效钙拮抗剂）。大多数的钙拮抗剂对心力衰竭有害无益。氨氯地平对慢性心力衰竭的预后为中性影响，可用于治疗心力衰竭病人合并的高血压或心绞痛。2.ß阻断剂从小剂量开始，应逐渐加大到足够剂量，目前普遍存在使用剂量过小。3.所用血管紧张素转换酶抑制剂的剂量过小。4.不应盲目使用或滥用疗效不可靠的药物，如磷酸果糖。四、高血压的治疗误区对于没有明确并发症的血压升高病人含服短效钙拮抗剂硝苯地平。对于慢性高血压的病人同时使用短效与长效钙拮抗剂。走出心血管疾病的诊疗误区，使我们的医疗实践科学化和规范化，才能避免药物与器具的滥用，减少不必要的不良反应，以合理的成本，给病人带来最大可能的效益。（胡大一陈明哲）