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[04学年卷]-7by陈嘉健Chapter01问诊·常见症状01．临床常见热型及临床意义热型体温↑方式高峰温度高峰时间无热期规律性临床意义稽留热不定39℃数天或数周无持续高热，24h波动1℃大叶性肺炎、伤寒高热期、斑疹伤寒弛张热骤升骤降39℃不长无波动幅度大，24h波动2℃败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症间歇热骤升骤降不定数小时1至数天高热期与无热期反复交替疟疾、急性肾盂肾炎波状热缓升渐降39℃数天数天反复多次布氏菌病回归热骤升骤降39℃数天数天高热期与无热期规律性交替回归热、霍奇金病、周期热不规则热不定不定不定不定无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎02．心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿发生机制有效循环血量↓、静脉淤血水钠潴留开始部位从踝部开始，向上延及全身从眼睑、颜面开始延及全身加重因素行走活动后明显，休息后减轻或消失早期晨起时眼睑与颜面水肿发展快慢发展较缓慢发展较迅速水肿性质比较坚实、移动性较小软而移动性大伴随症状伴心功能不全体征如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压↑等伴其他肾脏病体征如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等临床意义右心衰竭各型肾炎和肾病03．咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射性血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑粪一般无，咽下时可有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰04．肺源性呼吸困难的三种类型类型特点临床意义吸气性呼吸困难吸气费力、显著困难，重者出现三凹征，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞——喉部疾患和气管疾病呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音，当有支气管痉挛时，可闻哮鸣音见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、弥漫性细支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等[04学年卷]-8by陈嘉健混合性呼吸困难吸气与呼气均感费力，呼吸频率↑、变浅，常伴有呼吸音异常［减弱或消失］，可有病理性呼吸音见于重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓赛、肺尘埃沉着症、肺泡炎、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液等05．呕吐的问诊要点㈠呕吐方式：是否喷射性等㈡呕吐发生的时间和诱因：胃潴留→量少次数多，幽门梗阻→次数少量多，高位小肠梗阻→次数多且剧烈等㈢呕吐的次数和数量㈣呕吐物症状㈤症状的特点与变化：发作频率、持续时间、严重程度等㈥伴随症状㈦呕吐对机体的影响：主要为营养方面㈧以往诊断情况：就诊前血液检查、辅助检查和肝功能检查、内镜检查、B型超声等06．腹痛的三种基本机制比较机制类型内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛机制腹内某一器官受到刺激信号经交感神经通路传入脊髓来自壁腹膜及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，更多具有体神经传导特点疼痛部位不确切，接近腹中线准确，可在腹部一侧明确程度模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛剧烈而持续剧烈伴随症状恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状可有局部腹肌强直局部有压痛、肌紧张及感觉过敏影响因素无可因咳嗽、体位变化而加重无07．三种黄疸的鉴别类型溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸病因溶血肝细胞损伤胆汁淤积发生机制大量非结合胆红素形成并潴留肝细胞处理UCB能力↓，部分CB反流入血胆道阻塞，胆汁中CB反流入血黄疸特点轻度，浅柠檬色浅黄至深黄不等暗黄色至黄绿色其他临床表现粪色加深、急慢性溶血表现疲乏、食欲↓、甚至出血倾向皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅，呈白陶土色实验室检查UCB↑为主，CB及其代谢无代偿性↑，溶血检查(+)血CB与UCB↑，尿CB(+)，尿胆原↑，不同程度肝功能损害血CB↑，血清碱性磷酸酶↑TB↑↑↑CBN↑↑↑CB/TB15%~20%30%~40%50%~60%尿胆红素(-)(+)(+)尿胆原↑轻度↑↓或(-)ALT、ASTN↑↑可↑ALP、γGTN↑↑↑PTN↑↑对维生素K反应无差好胆固醇N轻度↑或↓↑↑血浆蛋白NALB↓GLB↑NChapter02体格检查·一般检查08．常见异常呼吸类型病因及特点类型特点病因Kussmaul呼呼吸深快代谢性酸中毒[04学年卷]-9by陈嘉健吸Cheyne-Stokes呼吸周期性不规则呼吸，呼吸频率和深度逐渐↑和逐渐↓以至呼吸暂停相交替出现药物引起呼吸抑制、充血性心力衰竭或大脑皮质损伤Biot呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压↑、药物引起呼吸抑制、大脑延髓水平损伤抑制性呼吸吸气相突然中断，呼吸较正常浅而快引起剧烈胸痛的疾病叹息样呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声神经衰弱09．潮式呼吸与间停呼吸的发生机制①周期性呼吸节律变化是由于呼吸中枢的兴奋性↓→调节呼吸的反馈系统失常所引起②只有缺氧严重、二氧化碳潴留到一定程度时才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强③积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢有失去有效的兴奋性，使呼吸又再次↓进而暂停④这种呼吸节律的变化多发生于中枢系统疾病［脑炎、脑膜炎、颅内压↑等及某些中毒如酮症酸中毒］⑤间停呼吸多提示预后不良，常在临终前发生10．常见胸部异常叩诊音类型机制病因浊音或实音肺部大面积含气量↓和肺内不含气的占位病变以及胸腔积液等病变肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿、肺肿瘤、未液化肺脓肿等过清音肺张力↓而含气量↑肺气肿鼓音肺内空腔性病变且腔径3~4cm且靠近胸壁和胸膜腔积气空洞型肺结核、液化肺脓肿和肺囊肿、气胸空瓮音空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸空洞型肺结核、液化肺脓肿和肺囊肿、气胸浊鼓音肺泡壁松弛、肺泡含气量↓肺不张、肺炎充血期或消散期和肺水肿△异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围及部位11．异常呼吸音类型机制病因异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡内空气流量↓或流速↓及呼吸音传导障碍有关胸廓活动受限［胸痛］、呼吸肌疾病［重症肌无力］、支气管阻塞［慢性支气管炎］、压迫性肺膨胀不全［胸腔积液］、腹部疾病［大量腹水］肺泡呼吸音增强双侧增强：呼吸运动↑→进入肺泡的空气流量↑或流速↑单侧增强：一侧肺、胸膜病变→健侧代偿性↑机体需氧量↑［运动、发热］、缺氧兴奋呼吸中枢［贫血］、血液酸度↑［酸中毒］呼气音延长下呼吸道部分阻塞→阻力↑或肺组织弹性↓→呼气驱动力↓支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等断续性呼气音局部炎症或支气管狭窄→空气进入肺泡不均匀肺结核、肺炎等粗糙性呼气音支气管粘膜水肿或炎症浸润→粗糙狭窄→气流进出不畅支气管或肺部炎症早期异常支气管呼吸音①肺组织实变［气体通过较致密部分较易传导，大叶性肺炎实变期］②肺内大空腔［大空腔与支气管相通且周围组织有实变→空腔内共鸣并通过实变组织传导，肺脓肿］③压迫性肺不张［胸腔积液压迫肺→肺组织较致密→利于支气管音传导］异常支气管肺泡呼吸音肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织覆盖支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全等12．各种湿口罗音的比较类型性质发生部位时相临床意义粗湿啰音大水泡音，甚至痰鸣气管、主支气管或空洞吸气早期支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞等中湿啰音中水泡音中等大小的支气管吸气的中期支气管炎、支气管肺炎等细湿啰音小水泡音，Velcro啰音小支气管吸气后期细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血等捻发音一种极细而均匀一致的湿啰音，高音调、细支气管和肺泡壁吸气的终末细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺泡炎等[04学年卷]-10by陈嘉健高频率的细小爆裂音13．呼吸系统常见疾病主要症状和体征㈠大叶性肺炎⒈症状：高热寒战，伴头痛、全身肌肉酸痛，呼吸加快、咳嗽，咯铁锈色痰⒉体征：①急性病容，呼吸困难、发绀、脉率增速，口唇疱疹②触觉语颤和听觉语音↑③叩诊浊音或实音，并支气管呼吸音④消散期叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音↓代之以湿啰音㈡慢性支气管炎并发肺气肿⒈症状：慢性咳嗽［3mon冬季加剧］，晨间咳嗽↑伴咯白色粘液或浆液泡沫痰［量大］，气短胸闷，活动时明显并随病情↑⒉体征：①急性发作时散在干湿啰音［多肺底，咳嗽后↓或消失，喘息型伴呼气延长］②阻塞性肺气肿时见桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度↓，听觉语音↓③两肺叩诊过清音，肺下界↓移动度↓④心浊音界↓或消失⑤肝浊音界下移⑥肺泡呼吸音↓呼吸相延长，两肺底湿啰音㈢支气管哮喘⒈症状：发作时呼吸困难，发作将停时常咯出较多稀薄痰液后气促↓，发作逐渐缓解⒉体征：①发作时严重呼气性呼吸困难②端坐呼吸，呼吸辅助肌参与呼吸③重者大汗伴发绀，胸廓饱满呈吸气位④吸气动度↓听觉语音↓叩诊过清音⑤两肺满布干啰音和哮鸣音㈣胸腔积液⒈症状：气短胸闷，大量积液时纵隔脏器受压→心悸、呼吸困难甚至端坐呼吸并出现发绀⒉体征：①少量积液无明显体征或仅见患侧胸廓呼吸动度↓②中至大量积液时呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，心尖搏动及气管移向健侧③触觉语颤和听觉语音↓或消失，积液区叩诊浊音④不伴胸膜增厚粘连的中等量积液的患者口的积液区上界Damoiseau线，积液区后上方Garland三角，积液区前上方的Skoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征⑤大量胸腔积液或伴胸膜增厚粘连者叩诊实音，积液区呼吸音或听觉语音↓或消失⑥积液区上方可闻支气管呼吸音㈤气胸⒈症状：突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧或被迫卧位，可有咳嗽但无痰或少痰⒉体征：①患侧胸廓饱满，肋间隙变宽②呼吸动度↓触觉语颤及听觉语言↓或消失③气管、心脏移向健侧④叩诊患侧鼓音⑤右侧气胸时肝浊音界↓或消失14．心前区震颤的临床意义部位时相常见病变主动脉瓣区［胸骨右缘第二肋间］收缩期主动脉瓣狭窄［风湿性、先天性、老年性］肺动脉瓣区［胸骨左缘第二肋间］收缩期肺动脉狭窄［先天性］主动脉瓣第二听诊区［胸骨左缘3~4肋间］收缩期室间隔缺损［先天性］肺动脉瓣区［胸骨左缘第二肋间］连续性动脉导管未闭［先天性］心尖区舒张期二尖瓣狭窄［风湿性］心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全［风湿性与非风湿性］15．四种心音的比较第一心音［S1］第二心音［S2］第三心音［S3］第四心音［S4］时相心室等容收缩期心室等容舒张期心室快速充盈期末心室舒张末期心电图位置QRS波群开始后0.02~0.04sT波终末或稍后T波后0.12~0.18sQRS波群前0.06~0.08s产生机制二尖瓣和三尖瓣关闭主动脉瓣和肺动脉关闭血流冲击室壁［房室瓣、乳头肌等］心房收缩、房室瓣及相关结构突然紧张振动听诊特点音调较低顿较高而脆低顿而重浊低调、沉浊强度较响较S1弱弱弱历时较长［0.1s］较短［0.08s］短［0.04s］短最响部位心尖部心底部仰卧位心尖部及其内上方心尖部及其内侧临床意义正常成分正常成分部分正常儿童和青少年正常情况下听不到[04学年卷]-11by陈嘉健第一心音与第二心音鉴别要点：①S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响②S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短③心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步④心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区的S1与S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移动边默诵心音节律即可确定16．四种S2分裂的比较类型分裂时相机制病因生理性分裂受吸气、呼气的影响深吸气右心回心血量↑肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣等通常分裂受吸气、呼气的影响右室排血时间延长或左室射血时间缩短肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等固定分裂不受吸气、呼气的影响吸气时右房压力暂时↑→左向右分流↓抵消吸气导致的右心血流↑的改变先天性心脏病房室隔缺血等反常分裂吸气时分裂变窄，呼气时变宽主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣完全性左束支传导阻滞等17．舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律的比较类型舒张早期奔马律舒张晚期奔马律又称第三心音奔马律收缩期前奔马律或房性奔马律实质病理性的S3增强的S4机制心室舒张期负荷过重，心肌张力↓与顺应性↓，以致心室