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第三章头颈部第二节眼及眼眶第二节本节教学目的与要求★掌握眼部的影像学检查技术及其应用范围★掌握眼部的正常影像学表现★熟悉眼部疾病的基本影像学表现★了解眼部常见病的影像学表现第二节一、正常影像学表现（X线）（一）正常X线表现★平片◆眼眶正位—23°后前斜◆视神经孔位—53°后前斜◆眼眶侧位◆眼球异物定位★泪囊、泪道造影第二节一、正常影像学表现（CT）★同时行横断面和冠状面扫描★扫描基线：横断面—下眶耳线★层厚：5mm，1mm；层距：5mm，1mm★软组织窗和骨窗★增强扫描第二节一、正常影像学表现（MRI）★头部线圈或表面线圈★脂肪抑制技术★扫描参数：激励次数（NEX）2~4次，距阵256×256，视野（FOV）16~20cm，层厚3~5mm，层间隔为0~0.5mm。T1WI：TR＝30~50ms，TE＝15~20ms；T2WI：TR＝2000~4000ms，TE＝80~120ms★增强扫描◆Gd-DTPA0.1mmol/kg第二节眼眶正常解剖★骨性眼眶◆骨壁◆孔和裂★肌肉◆眼外肌◆上睑提肌★骨膜和筋膜◆眶骨膜◆球筋膜、肌间膜和悬韧带◆眶内间隙★脂肪体★泪腺◆主泪腺◆副泪腺（60个）★血管◆动脉：眼动脉、视网膜中央动脉、泪腺动脉◆静脉：眼上和眼下静脉★神经◆视神经◆运动神经：动眼、滑车、外展◆感觉神经：眼神经（V1）◆自主神经：交感、副交感视神经的解剖★由视网膜神经节细胞的轴突集中形成的神经束★自视乳头到视交叉长35~50mm，眶内部分长20~30mm，管内长4~9mm，颅内部分3~9mm；有脑膜和小的脑脊液间隙围绕第二节眼外肌的解剖★四条直肌起源于眶尖的总腱环（Zinn氏环）◆围绕眶上裂之内侧缘与视神经孔，与眶内神经、血管结构关系密切◆从总腱环出发，肌肉向前延伸，逐渐散开，平行于眼球壁，形成肌锥◆这些肌肉的前部有较致密的腱鞘，止于Tenan囊的不同象限◆Tenan囊围绕眼球的后部，附着到巩膜和视神经，形成锥基底◆锥内间隙和锥外间隙上斜肌始于眶尖，贴眶内上壁走行，抵达滑车处折回，走向外侧，止于Tenan囊下斜肌始于眶底壁前内侧泪骨后，向外走行，位于下直肌下方提上睑肌大部分行程与上直肌平行，位于其上方，止于上眼睑皮肤眼外肌的解剖1.眼球2.晶体3.视神经4.内直肌5.外直肌6.泪腺7.视神经管8.眶外壁9.眶内壁10.眶上裂11.下直肌12.眼上静脉13.上斜肌14.眶下裂正常X线解剖（图）正常X线解剖（图）正常CT解剖（图）正常CT解剖（图）正常CT解剖（图）正常CT解剖（图）正常MRI解剖（图）第二节二、异常影像学表现㈠大小与形态异常㈡密度/信号异常㈢位置异常㈣眶壁骨质异常㈤眼眶通道异常㈥肿块㈦邻近结构改变第二节三、观察、分析和诊断★定位诊断：观察病变的发生部位。了解眶内间隙的正常解剖★定量诊断：确定病变范围，了解病变与眶内诸结构的关系★定性诊断：了解病变的特征性表现，尽量作出与病理诊断近似的诊断第二节四、不同成像技术的临床应用★X线：了解眼眶形态和眶骨的改变，了解钙化及阳性异物★CT：显示眼球和眶内病变的大小、位置和结构，尤其是骨质的细微变化、能准确显示眼眶骨折的直接、间接征象，和异物定位★MRI：对于软组织的显示优于CT，对于球内病变及眶内肿瘤显示尤佳第二节疾病诊断★五、眼部炎性病变★六、视网膜母细胞瘤★七、泪腺肿瘤★八、脉管性病变★九、神经眼科病变★十、皮样囊肿和表皮样囊肿★十一、眼部异物★十二、眼眶和视神经管骨折第二节五、眼部炎性病变★㈠眼眶蜂窝组织炎和眼眶脓肿★㈡特发性炎症★㈢甲状腺眶病第二节（一）眼眶蜂窝织炎和眼眶脓肿orbitalcellulitisandabscess★眶内软组织或骨膜下的急性化脓性炎症★常由邻近组织感染引起，如血栓性静脉炎★病原体多为溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌★发生骨髓炎可见眶骨骨质破坏和骨膜反应第二节影像学表现（CT）★可侵及肌锥内、外或骨膜下★眶内正常结构界限不清或消失★眼睑肿胀、眼球壁增厚、眼外肌增粗、球后脂肪密度增高★产气杆菌感染可见气体影★形成脓肿（abscess)可表现为软组织肿块，有时可见脓肿壁★增强检查，病变区不规则强化，脓肿壁环状强化第二节影像学表现（MRI）★眶内脂肪水肿，于T1WI信号减低、T2WI信号增高★眼睑肿胀、眼环增厚、眼外肌增粗★骨髓炎表现为骨髓腔脂肪影为低信号炎性组织取代★增强检查：眶内广泛不规则强化；脓肿为环状强化眼眶蜂窝织炎（图）左眶内、肌锥外蜂窝织炎伴脓肿形成（图）第二节（二）特发性眶内炎症idiopathicorbitalinflammation★又名炎性假瘤（inflammatorypseudotumor)◆病因未明，自身免疫性疾病◆急性、亚急性或慢性炎症性表现，交替或反复◆单侧或双侧相继发病◆占眼球突出病因的1/4◆激素和抗炎治疗有效◆镜下：淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润，结缔组织增生，血管增生及管壁病变第二节分型★隔前炎型：隔前眼睑组织肿胀★肌炎型：可累及单个或多个眼肌★弥漫型：双侧性、同时累及泪腺和视神经。眶内结构被硬纤维组织代替—“冰冻眼眶”（FrozenOrbit)★肿块型：眶上裂、海绵窦、眶尖、视神经等处肿块样病变★泪腺炎型：与泪腺肿瘤相似第二节影像学表现（CT）★弥漫型：范围弥漫无明显肿块，眼外肌及视神经增粗，眼环增厚，泪腺弥漫性增大，边界模糊★肿块型：可见边界清楚的肿块，位于肌锥内外，呈软组织密度，增强检查可见轻中度强化★泪腺炎型：病变局限在泪腺附近，泪腺肿大，可超出眶缘之外，局部骨质无改变★肌炎型：眼外肌的肌腹和肌腱同时增粗、单一眼肌受累多见于上直肌，眼肌附着处球壁增厚第二节影像学表现（MRI)★弥漫炎症型：T1WI为中低信号，T2WI为中高信号，球后可见长T1、长T2信号炎症反应区★肿块型：T1WI呈略低信号、T2WI呈高信号，增强扫描后可强化，若肿块斑痕化或以纤维组织为主时则T1WI和T2WI均为低信号★泪腺炎型：肿大的泪腺T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号★肌炎型：增粗的眼外肌T1WI呈等信号，T2WI呈等或略高信号眼肌型炎性假瘤（图)第二节（三）甲状腺眶病★甲状腺性眼球突出（Grave’sdisease)★多数格氏病有甲状腺功能亢进表现，甲状腺肿大和眼球突出，上睑回缩及眼肌麻痹★只有眼征，而无甲亢，则为眼型格氏病★是眼球突出的常见原因，约占单侧眼球突出的15%~28%，双侧眼球突出的80%★肌腹由淋巴细胞和浆细胞浸润，肌腱不受炎症累及；眶内脂肪常增多，充血、炎细胞浸润和纤维化第二节影像学表现★CT同时行横轴和冠状扫描◆眼外肌增粗，主要为肌腹◆常累及下直肌，其次为内直肌、上直肌和提上睑肌◆增粗的眼外肌呈低密度或等密度◆早、中期呈轻、中度强化★MRI◆早、中期T1WI呈低信号，T2WI呈高信号◆晚期眼外肌已纤维化，T1WI和T2WI均呈低信号◆早、中期呈轻、中度强化眼型格氏病（图）第二节六、视网膜母细胞瘤retinoblastoma,Rb★常见于婴幼儿，多于3岁前诊断★与遗传有关，13号染色体长臂缺失★白瞳症、瞳孔区黄光反射、眼球突出、视力下降★起源于视网膜神经元或节细胞，向玻璃体或视网膜下生长★大体：灰白色团块状，常有钙化和坏死★常为单眼发病；双侧先后发病占30%★三侧性RB：双侧眼球及单个中线异位RB★四期：眼内期、青光眼期、眼外期、全身转移★内生型、外生型、混合生长型、弥漫型和苔藓状第二节影像学表现★CT◆眼球后部圆形或椭圆形高密度肿块，密度不均◆约95%的病变内有团块状、片状或斑点状钙化◆内生型Rb向玻璃体内生长似海底珊瑚样芽生◆Rb侵至眼球外呈不规则等密度肿块，无钙化◆可累及视神经、视交叉、视束◆增强后肿块明显强化★MRI◆T1WI与玻璃体呈轻至中度高信号，T2WI呈明显低信号◆增强后中块中度至明显强化，有钙化和坏死时为无强化低信号区白瞳孔（图）左侧视网膜母细胞瘤（图）左侧视网膜母细胞瘤（图）双侧视网膜母细胞瘤（图）视网膜母细胞瘤侵及视神经和视交叉（图）第二节七、泪腺肿瘤tumoroflacrimalgland★原发眶内肌锥外最常见肿瘤★混合瘤占50%；泪腺癌占30%★泪腺混合瘤(mixedtumoroflacrimalgland)又称多形性腺瘤（pleomorphicadenoma)◆80%良性；20%恶性◆因病变组织中含外胚叶上皮成分和中胚叶间质成分及形态多样而得名◆镜下：瘤细胞由上皮成分及黏液样间质构成，间质中有黏液样物质、透明变性、软骨及骨样组织★泪腺癌◆又称圆柱状癌，起源于泪腺导管上皮，肿瘤无包膜，镜下由恶性上皮及含由黏液物质的囊腔构成，又称腺样囊状癌（adenoidcysticcarcinoma)第二节泪腺混合瘤影像学表现★CT◆眼眶外上象限圆形或椭圆形肿块，边界清楚◆密度均匀，与眼外肌等密度◆较大肿瘤可有囊变坏死，表现为密度不均◆少数肿瘤有钙化◆眶骨受压吸收◆增强后肿块轻至中度强化★MRI◆长T1、长T2信号，信号不均◆囊变区与玻璃体等信号◆增强后轻中度强化左泪腺混合瘤（图）右泪腺混合瘤（图）第二节泪腺癌影像学表现★CT◆肿块边缘不规则，内部密度不均◆囊变坏死常见◆广泛侵及眶内结构◆邻近眶骨可见溶骨性破坏◆增强后中度至明显强化★MRI◆肿瘤呈长T1、长T2信号、信号不均◆增强后中度至明显强化，强化不均左侧泪腺腺癌（图）泪腺腺样囊性癌（图）左泪腺腺癌（图）第二节八、脉管性病变★㈠海绵状血管瘤★㈡颈内动脉海绵窦瘘★㈢毛细血管瘤★㈣眶内静脉曲张★㈤眶内动静脉畸形★㈥淋巴管瘤第二节（一）海绵状血管瘤cavernoushemangioma★成人（20～40岁）眶内最常见的良性肿瘤★大体病理：椭圆形或有分叶的实性肿瘤，呈暗红色，外有薄的纤维膜包裹，切面呈海绵状、多孔★组织学：肿瘤由大小不等的血管腔和纤维间质构成，内衬血管内皮，腔内充满红细胞★临床：缓慢进行性眼球突出。视力一般不受影响，但肿瘤压迫视神经可造成视野缺损第二节影像学表现★CT◆约83%位于肌锥内，少数位于肌锥外，偶可位于眶骨内或眼外肌内◆多为单个，少数多发◆肿瘤与眼外肌等密度，密度均匀◆小圆形高密度钙化—静脉石◆动态增强：渐进性强化★MRI◆T1WI与眼外肌呈低信号或等信号，T2WI呈高信号与玻璃体相等◆肿瘤周边形成环形极低或极高信号的化学位移伪影◆动态增强：渐进性强化，优于CT右眶海绵状血管瘤（图）肌锥内海绵状血管瘤（图）海绵状血管瘤（图）海绵状血管瘤（渐进式强化）海绵状血管瘤（图）第二节（二）颈动脉海绵窦瘘carotid-cavernousfistula，CCF★指海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通★多由外伤引起★临床表现：搏动性突眼、血管杂音、球结膜水肿和充血、眼球运动障碍、视力减退等第二节影像学表现★CT：◆眼上静脉增粗（有时眼下静脉可同时增粗）◆海绵窦增大，眼外肌增粗，眼睑肿胀★MRI：◆增粗的眼上静脉流空信号和扩大的海绵窦◆可观察海绵窦血液的其他引流途径，如岩上窦、岩下窦、蝶顶窦或颅底导静脉的显影扩张第二节九、神经眼科病变★（一）视神经胶质瘤★（二）神经鞘瘤第二节（一）视神经胶质瘤opticnerveglioma★多见于儿童，女性多于男性★以毛细胞性星形细胞瘤或低级别星形细胞瘤多见，成人有恶变倾向★15%～50%伴发神经纤维瘤病Ⅰ型；神经纤维瘤病Ⅰ型中有5%～15%合并视神经胶质瘤★临床：视野盲点、视力减退、眼球突出、视乳头水肿或萎缩第二节影像学表现★CT◆视神经条形增粗，边界光整，密度均匀◆视神经管扩大◆轻度均匀强化★MRI◆T1WI上呈等或稍低信号；T2WI呈明显高信号◆明显强化的肿块向颅内延伸视神经胶质瘤（图）视神经胶质瘤（图）视神经胶质瘤（图）视神经胶质瘤与视神经脑膜瘤的鉴别要点胶质瘤脑膜瘤好发年龄儿童成人“双轨”/“靶”征无有侵犯部位视神经、视交叉邻近脑膜蔓延途径沿视觉通路蔓延沿脑膜蔓延钙化无有邻近骨质改变视神经管扩大骨质增生视神经脑膜瘤—轨道征（图）第二节（二）神经鞘瘤neurilemoma★占眶内肿瘤的1%～6.4%，主要起源于感觉神经（眼神经及其分支）★临床表