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NoY01项目名称：申请单位：申请日期：中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生监督文书建设项目卫生审查申请书卫生设施：申请单位公章年月日主管部门意见（公章）年月日收到申请书日期年月日卫生监督员备注:项目名称及编号负责人联系人申请单位经济性质单位地址电话及邮编工程地址工程起止时间占地面积建筑面积项目类别设计单位建筑规模总投资(万元)建设用途申报材料编号材料名称页数填写说明1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2、填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。4、在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5、呈报申请书时，须提交下列材料：(1)建筑物的选址、环境情况。(2)设计图纸(地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图)。(3)卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。6、本申请书一式一份。7、申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不要自行更改。使用A4纸打印NoY01（示范文本）项目名称数字减影血管造影X线机（DSA）机房防护装修（改建）申请单位XXXXXX医院申请日期二OO七年七月五日中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生监督文书建设项目卫生审查申请书卫生设施：我院于2006年获自治区卫生厅“数字减影血管造影X线机（DSA）配置许可证”。拟于今年下半年购买数字减影血管造影X线机（DSA）一台。机房（改建）防护设施如下：1、扫描室安装2台抽风机排风，排出有害气体；2、墙壁四周：340mm红砖＋15mm硫酸钡混凝土涂料防护（详见装修设计图），防护效果3mm铅当量；3、上、下楼板：浇注钢筋混凝土＋贴瓷砖，厚240mm，防护效果3mm铅当量；4、防护铅玻璃观察窗：防护面积2000×1200mm，厚20mm，防护效果4mm铅当量；5、不锈钢射线防护推拉门：防护面积1800×2250mm，防护效果3mm铅当量；6、不锈钢射线防护平开门：防护面积900×2000mm，防护效果3mm铅当量；7、扫描室内安装悬吊铅屏封（600×400mm）及移动铅屏封（1800×900mm）各一个，防护效果2mm铅当量；床边三折铅挡板1150×80mmg一块，防护效果0.5mm铅当量；8、机房电缆走向按45度斜角方向布置进出。申请单位公章xxxx年xx月xx日主管部门意见同意上报。（公章）xxxx年xx月xx日收到申请书日期年月日卫生监督员备注:项目名称及编号数字减影血管造影X线机（DSA）机房负责人XXX联系人XXX申请单位XXXXXX医院经济性质国有单位地址XX市XX路X号电话及邮编5300210771-5595347工程地址XX医院放射科二楼工程起止时间2007年6月10日至2007年8月30日占地面积------建筑面积100平方米项目类别改建设计单位南宁市XX医疗器械有限公司建筑规模小型总投资(万元)8．5万建设用途介入放射诊疗申报材料编号材料名称页数2、大型医用设备配置许可证复印件(仅限大型医用设备)1页3、工程项目相关辐射源的性能指标、危害因素说明及防护设计说明；2页4、职业病危害放射防护预评价报告(含评价机构资质证明)15页5、建设项目放射性危害预评价工作委托书；1页6、建设项目环境平面图；1页7、施工设计图纸(平面图、剖面图)；3页8、工作场所毗邻(含周围六面)情况说明；1页填写说明1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2、填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。4、在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5、呈报申请书时，须提交下列材料：(1)建筑物的选址、环境情况。(2)设计图纸(地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图)。(3)卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。6、本申请书一式一份。7、申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4打印，不要自行更改。