03第三章肠内营养的护理1

第三章外科营养支持病人的护理——肠内营养的护理普外一杨亚红学习目标识记：能描述肠内营养的概念能列出肠内营养的适应证和禁忌证理解：能阐明营养状况的评定指标、营养不良的分类及能量需要的计算方法能概括肠内营养和肠外营养的营养制剂、给予途径和方法运用：能运用相关知识，实施肠内营养病人的护理主要内容概述•外科病人的代谢变化•营养状态的评定与营养风险筛查•营养物质的需要量肠内营养概述外科病人的代谢变化•手术、创伤、感染的应激神经-内分泌系统应激反应交感神经系统兴奋分解代谢合成代谢•物质代谢变化糖异生蛋白质分解脂肪分解胰岛素抵抗（insulinresistance）概述营养状态的评定与营养风险筛查•健康史•人体测量体重近期体重变化（√）体质指数（bodymassindex,BMI）三头肌皮褶厚度、上臂肌围•实验室检测内脏蛋白：血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白氮平衡免疫指标综合评价概述营养不良的分类•消瘦型营养不良（marasmus）•低蛋白型营养不良（kwashiorkor）•混合型营养不良（marasmickwashiorkor）营养风险筛查•营养风险筛查工具（nutritionalriskscreeningtool2002,NRS2002）概述营养物质的需要量•基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）•静息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）•实际能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE）•简易估算：基本需要量为25~30kcal/(kg·d)正常和分解状态下三大物质供能比例肠内营养原则：凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养优点：全面、均衡、符合生理维护胃肠功能可保护肝功能提高机体免疫力降低高分解代谢经济又安全肠内营养适应症•1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。•2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征（大量小肠切除术后）等。•3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。肠内营养禁忌症•1.顽固性呕吐或严重腹泻。•2．完全性肠梗阻或肠道缺血。•3．循环性休克或胃肠道出血。•4．引流量500ml/d的肠外瘘或严重腹腔感染。•5．病情进展可能不适合积极肠内营养治疗的患者。肠内营养（一）肠内营养制剂以整蛋白为主的制剂以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型平衡型肠内营养制剂的选择•消化吸收功能正常或接近正常的病人，可选择整蛋白的制剂、含膳食纤维类制剂如能全力、能全素、瑞素、安素、瑞先或选用肿瘤专用膳食如瑞能等。•炎性肠病、短肠综合征。胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可选用短肽类制剂，如百普力/百普素等•糖尿病病人可用低糖膳食，如瑞代，益力佳等肠内营养混悬液能全力百普力鼻胃管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘口服瑞能肠内营养的途径一次性输给间歇性重力滴注连续滴注（泵入）肠内营养给予的方式肠内营养的护理护理评估健康史•疾病和相关因素•既往史身体状况•局部•全身•辅助检查心理-社会状况常见护理诊断/问题有误吸的危险与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关。有胃肠动力失调的危险与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关。有黏膜、皮肤受损的危险与留置喂养管有关。潜在并发症感染肠内营养护理措施心理护理导管护理调整好“三度”输注管及口腔的护理并发症及护理体位肠内营养的护理健康教育肠内营养的护理措施（一）心理护理在行肠内营养之前，向患者介绍肠内营养的优点，以及在输注过程中可能发生的并发症，使患者产生一定的心里准备。如长期携带鼻肠管的患者，需做好解释工作，消除顾虑，以便接受，并教会家属一定的操作技术，可共同参与实施。肠内营养护理措施（二）体位•进行肠内营养时把床头抬高30°~40°或取半卧位可以避免呛咳，呕吐等情况的发生。灌注完毕后维持体位30~60min，防止因体位过低食物返流发生误吸。肠内营养的护理措施（三）导管护理•妥善固定管道，防止导管移位、脱出•胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2-3日更换1次•定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应用无菌水冲洗管道。•如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管(至少30毫升温水），以免管道堵塞。肠内营养的护理措施（四）调整好三度浓度速度温度肠内营养的护理措施（五）输注管及口腔护理•输注管护理•口腔护理肠内营养护理措施（六）并发症及护理感染性并发症2胃肠道并发症3代谢性并发症4机械性并发症1机械性并发症1、吸入2、喂养管堵塞1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物感染性并发症（七）健康教育•必要性和重要性，降低自行拔管的风险•循序渐进，恢复经口饮食•出院指导，掌握自我护理方法肠内营养护理措施