03细菌性痢疾

细菌性痢疾bacillarydysentery中山医院急诊科姚晨玲•全球每年志贺氏菌感染人次估计为1.65亿。•发达国家发病率约为1.8-6.5/10万。•我国1994发病数从87.83万例，发病率75.2/10万•2003年全国发病数49.05万例，发病率39.4／10万，•不同地区病例报告的准确性不尽相同，细菌耐药日益严重。•缺少较系统的病原监测工作，各地区流行的优势菌株的变化情况不清楚，对引起暴发的病原菌缺少深入分析。病原学革兰氏阴性杆菌gram-negativerods肠杆菌科familyEnterobacteriaceae埃希氏菌族tribeEscherichieae志贺菌属genusShigella痢疾杆菌Shigella痢疾杆菌:大小为0.5～0.7×2～3μm，无芽胞，无荚膜，无鞭毛。多数有菌毛。革兰氏阴性短小杆菌志贺氏菌属:通称痢疾杆菌兼性厌氧，但最适宜需氧生长•抗原构造：•菌体抗原（O抗原）•按O抗原进行分群、分型、分亚型•表面抗原（K抗原）痢疾杆菌按O抗原A群－志贺氏痢疾杆菌(痢疾志贺菌）ShigelladysenteriaeB群－福氏痢疾杆菌（福氏志贺菌）ShigellaflexneriC群－鲍氏痢疾杆菌（鲍氏志贺菌）ShigellaboydiiD群－宋内氏痢疾杆菌（宋内志贺菌）Shigellasonnei•不同群致病特点：•志贺氏菌（A群）感染病情最重•福氏菌感（B群）染易转为慢性•宋内氏菌（D群）感染临床表现最轻菌种群型亚型甘露醇痢疾志贺氏菌福氏志贺氏菌鲍氏志贺氏菌宋内氏志贺氏菌ABCD1～12161～1818a，8b，8c1a,lb,1c,2a,2b,3a,3b,3c，4a,4b,4c,5a,5b,6,x,y_+++志贺氏菌属的分类（4群47型）志贺氏菌属生化反应分类：志贺氏菌属痢疾杆菌的生存力生存力viability：•对理化因素的抵抗力较其他肠道杆菌为弱，对酸及一般消毒剂均很敏感•可在被污染的水、瓜果以及蔬菜中生存1－3周日光直射30分钟60℃10分钟100℃1分钟可杀灭流行病学epidemiology终年有散发，流行于夏、秋季。（一）、传染源reservoir：急、慢性菌痢患者和带菌者•急性患者有脓血粘液便，排菌量大，传染性强•非典型病例、带菌者、慢性病例作为传染源的意义也不容忽视（二）、传播途径modeoftransmission：是病从口入的肠道传染病，主要是通过粪-口传播，传播途径主要有以下四种：(1)食物型传播：(2)水型传播：(3)日常生活接触型传播：(4)苍蝇传播•非流行季节：接触途径为主。•流行季节：食物型和水型的爆发流行。（三）、人群易感性herdsuseptibility：普遍易感儿童发病率最高，其次为中青年病后免疫力短暂，不同菌群间无交叉免疫力，易复发或重复感染发病机制与病理是否发病入侵的痢疾杆菌致病力、数量人体的抵抗力一定数量痢疾杆菌胃胃酸杀灭未被杀灭的细菌肠道1.致病力（侵袭力和内、外毒素）1）侵袭力Invasiveness•菌毛是侵袭力的基础•菌体表面的K抗原也与侵入人体上皮细胞的能力有关。•对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力的菌株才能引起结肠典型病变，而对上皮细胞无侵袭力的菌株并不引起病变。菌毛能粘附回肠末端和结肠粘膜的上皮细胞表面在侵袭蛋白作用下穿入上皮细胞并通过基膜在粘膜固有层繁殖、扩散，局部炎症反应粘膜坏死、脱落、形成溃疡细菌进入肠道形成感染灶、脓血便2)内毒素endotoxin：所有志贺菌均可产生内毒素血管活性物质增加微血管痉挛、缺血性缺氧、无氧代谢增加、酸性代谢产物增加瘀血性缺氧、血管通透性增加血浆外渗、回心血流减少发热、休克、DIC、多脏器功能衰竭细胞毒素:粘膜的破坏、坏死、脱落溃疡形成粘液脓血便肠毒素:肠壁通透性增加病初的水样腹泻神经毒素:肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动增强腹痛和里急后重3)外毒素：有些志贺菌能产生外毒素3.人体的抵抗力•胃酸、肠道菌群产生的短链脂肪酸、过氧化氢以及大肠杆菌素等，对痢疾杆菌有杀灭或拮抗作用。•人体肠粘膜产生的分泌型IgA等特异性抗体，对痢疾杆菌有重要排斥作用。4.中毒性细菌性痢疾发病机理：•发病机理尚不清楚•过去认为可能是特异的体质对内毒素的强烈过敏反应，引起急性循环障碍。•现认为可能由于志贺菌内毒素入血后引起脓毒性休克。急性期：肠粘膜纤维蛋白渗出性炎症。慢性期：粘膜水肿、肠壁增厚、溃疡不断的形成与修复,可导致肠腔狭窄。中毒型：结肠病变轻，但全身的小动脉痉挛，渗透性增高。病理表现部位：结肠，乙状结肠和直肠最显著结肠粘膜表层坏死并有白细胞和纤维素性渗出物结肠粘膜表面有假膜形成临床表现潜伏期：数小时至7天，多为1－2天。Within12hoursaftersubjectsswallowvirulentshigellae,thebacteriatransientlymultiplyinthesmallboweltoconcentrationsof107to109viablecellspermilliliterofluminalcontents.临床分型普通型急性菌痢轻型重型休克型中毒性脑型混合型慢性迁延型慢性菌痢急性发作型慢性隐匿型细菌性痢疾（一）急性细菌性痢疾分型：1、普通型2、轻型3、重型普通型（典型）：起病急骤，寒战、高热，腹痛、腹泻、里急后重，稀便、粘液脓血便（10－20次/d)，左下腹压痛，肠鸣音亢进。1－2周恢复或转为慢性。轻型（非典型）：症状较轻，病程可自限，少数转为慢性。重型：合并败血症、休克、多脏器功能不全综合征（二）中毒性：多见于体质较好的儿童，起病急，病情凶险。全身严重的毒血症状，肠道症状较轻，甚至起病时无消化道症状。按临床表现分型（1）休克型（周围循环衰竭型）：（2）脑型（呼吸衰竭型）：（3）混合型：最凶险的一型，病死率高。中毒性菌痢休克型（周围循环衰竭型）•严重毒血症状•面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀•血压下降，脉搏细数•少尿或无尿中毒性菌痢脑型（呼吸衰竭型）脑水肿、颅内压增高，严重时可发生脑疝•烦躁，嗜睡，昏迷，惊厥•瞳孔改变•呼吸异常或衰竭中毒性菌痢混合型•是预后最为凶险的一种，具有循环衰竭和呼吸衰竭的综合表现。（三）慢性细菌性痢疾病程超过2个月即为慢性细菌性痢疾诱因：（1）急性期诊断与治疗不及时、不彻底。（2）原有营养不良或免疫功能低下。（3）原有慢性胃肠道疾病等。分型：（1）慢性迁延型：（2）慢性隐匿型：（3）急性发作型：并发症和后遗症•志贺菌败血症•溶血尿毒综合征（多见于志贺氏痢疾菌感染）•耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）•瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎•志贺菌败血症：•主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期，临床症状重，病死率高（可达46%），及时应用有效抗生素可降低病死率。•溶血尿毒综合征（HUS）：•为一种严重的并发症。•原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。•常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功能衰竭；出血倾向及血小板减少等。•皮质激素治疗有效。•关节炎：•菌痢并发关节炎较少见。•主要在病程2周左右，累及大关节引起红肿和渗出。•关节液培养无菌生长。•志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“O”值正常，可视为一种变态反应所致。•激素治疗可缓解。实验室检查LaboratoryFindings一、血常规：WBC及中性粒细胞升高，慢性期可贫血。二、粪便检查：1、粪便常规：粘液、脓血状，镜下可见成堆脓细胞，其中有红细胞、巨噬细胞。脓细胞每高倍视野常在10个以上。2、粪便培养：阳性是确诊依据。粪便培养标本的采集注意点：Thesoonerafterpassagethatthespecimenisprocessed,thehighertheyield.Themoreplatesused,thegreatertherecoveryyield.3、快速免疫学诊断•免疫荧光菌球法•增菌乳胶凝集法•协同凝集试验•免疫艳蓝染色法4、快速病原学基因诊断三、乙状结肠镜检查四、X线检查诊断与鉴别诊断诊断：1.History2.Clinicalcourse3.PhysicalExamination4.LaboratoryFindings夏、秋季节，有急性起病的发热、腹痛腹泻、脓血便和里急后重，以及左下腹压痛，应考虑细菌性痢疾.培养和快速病原学检查阳性是确诊的依据。1.急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、急性阿米巴痢疾等鉴别诊断。2.中毒型菌痢与感染性休克、流行性乙型脑炎相鉴别。3.慢性菌痢与结肠癌、直肠癌、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病的鉴别。鉴别诊断鉴别要点急性细菌性痢疾急性阿米巴痢疾流行病学常年散发，夏、秋季可流行散发居多潜伏期1－7d数周至数月临床表现急起；发热、毒血症状较明显；腹痛、里急后重，腹泻1d可达数十次；腹痛以左侧为主大多缓起；发热不高，毒血症状少；腹痛、里急后重较轻，大便次数少；腹痛轻，以右侧为主。粪肉眼便镜检检查培养量少，脓血、粘液便，无臭味大量脓细胞和红细胞，可见巨噬细胞痢疾杆菌阳性量多，暗红色果酱样，有腐臭WBC少，RBC成堆，有夏科－雷登结晶，可找到阿米巴滋养体痢疾杆菌阴性血液WBC早期总数及中性显著增多早期稍增加乙状结肠镜检肠粘膜弥漫性充血、水肿，浅表溃疡，边缘不整齐肠粘膜大多正常，有散在性溃疡，边缘深切，周围有红晕表.急性细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别中毒性菌痢鉴别•流行性乙型脑炎：•乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极重型亦需2～3天，较中毒生菌痢为晚。•粪便（包括肛试与灌肠）镜检无异常。•细菌培养阴性。•脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变。•乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。中毒性菌痢鉴别•脑型疟疾：•来自疫区，结合发病季节，以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征，血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊。治疗treatment（一）、急性细菌性痢疾1.一般治疗与护理（1）隔离（消化道隔离）至：临床症状消失大便培养连续2次阴性（2）休息：（3）饮食:急性期，给予少渣流质、半流质，鼓励多饮水，补充足量的维生素。（4）保持水、电解质及酸碱平衡：口服补液或静脉补液，改善微循环，纠正酸中毒。（5）密切观察：了解大便的性状、次数，隔日进行大便常规检查和细菌培养、药敏检查。2.病原治疗根据细菌类型及药敏结果选用（1）喹诺酮类：化学合成抗菌素（2）复方磺胺甲噁唑（3）黄连素•喹诺酮类药物不良反应：•消化道反应•神经系统•过敏反应•影响骨骼发育等3.对症治疗（1）高热：（2）腹痛、里急后重：（3）严重的毒血症状：（二）、中毒性细菌性痢疾1.抗菌治疗：静脉给药,氟喹諾酮类、氨基糖甙类、头孢菌素。疗程7－10天。2.高热惊厥的治疗3.循环衰竭的治疗：•扩充血容量:•血管活性药物：补足血容量基础上，扩血管药物与缩血管药物的运用。•抗凝：有DIC高凝状态时，使用肝素抗凝。•肾上腺皮质激素：短程大剂量运用4.重要脏器功能的维护：心、脑、呼吸功能等等5.一般支持治疗、监护与护理（三）、慢性细菌性痢疾1.综合治疗：生活规律、适当锻炼、进食易消化无刺激食物。2.抗菌治疗（1）病菌的分离、鉴定、药敏检测（2）联合用药，剂量足，疗程长，须重复1－3个疗程（3）可使用药物保留灌肠疗法：0.5％卡那霉素、1－2％新霉素、0.3％黄连素100－200ml，qN保留灌肠，10－14天为一疗程。3.对症治疗（1）肠功能紊乱的处理（2）肠道菌群失调的处理预后急性细菌性痢疾：病程1周左右恢复。中毒型细菌性痢疾：预后较差，尤其脑型。影响预后的因素：（1）菌型（2）全身免疫状态（3）临床类型（4）治疗情况预防一、管理传染源病人与带菌者及时隔离，彻底治疗。接触者观察7天。二、切断传播途径：做好三管一灭、养好良好的卫生习惯。三、保护易感人群口服痢疾活菌苗。病例讨论•患者男，4岁。10小时前突然发热，体温38.8～40.2°C，伴有阵发性四肢抽搐，两眼上翻。给予降温处理无效，于2小时前发现神志不清，8月21日急诊入院。•查体：体温40