03脊柱脊髓伤与骨盆骨折

脊柱脊髓伤SpineFractureandSpinalCordInjury严重的骨创伤占全身各部位骨折的5～7%常伴发脊髓和神经根损伤伤情复杂处理困难脊柱的功能支持躯体保护脊髓和内脏负重、运动、吸收震荡平衡肢体椎骨的解剖1.颈椎特殊颈椎普通颈椎Luschka关节钩椎关节锥体后侧缘唇样突起（钩突）横突孔椎弓根椎弓关节突棘突2．胸椎上下胸椎分别近似颈椎和腰椎关节突的关节面略呈冠状位棘突较长叠瓦状生长3．腰椎椎体较厚关节突的关节面呈矢状位4．骶骨脊椎小关节突为脊椎互相连结的支点颈椎小关节面呈水平位在暴力作用下，易发生脱位和交锁胸椎小关节面呈冠状位腰椎小关节面只呈矢状位故单纯脱位少见发生脱位交锁时，多合并关节突骨折椎骨的连结1．椎间盘纤维软骨环髓核2．韧带（1）前纵韧带限制颈椎过度伸展运动（2）后纵纵带（3）黄韧带限制脊柱过度前屈（4）其他韧带横突间韧带和棘间韧带成人脊髓与椎节的对应关系上颈节脊髓平面与上颈节脊椎一致下颈节脊髓平面为椎骨数加1上胸节脊髓平面为椎骨数加2下胸节脊髓平面为椎骨数加3腰髓节位于胸椎11～12之间骶髓节位于腰椎12与腰1之间第2腰椎以下为马尾神经脊髓膨大颈膨大颈髓5～8节胸髓1～2节位于颈椎5～7的平面上肢感觉和运动中枢腰膨大所有腰髓骶髓1～2节位于第10胸椎与第1腰椎之间下肢运动、感觉以及膀胱自主排尿中枢脊柱损伤的分类根据损伤机制分类屈曲型损伤伸展型损伤旋转型损伤纵向压力型1.屈曲型损伤占80%～90%（1）单纯椎体挤压性骨折（2）椎体粉碎性挤压骨折（3）椎体挤压性骨折合并关节突脱位（4）关节突骨折合并椎体向前脱位（5）齿突基底部骨折合并寰椎向前脱位（6）寰椎横韧带撕脱合并齿突向后脱位（7）横突或棘突单纯骨折2.伸展型损伤（1）椎体和关节突向后脱位（2）椎弓或椎板骨折合并椎体向后脱位（3）棘突或椎板骨折并突入椎管内3.旋转型损伤（1）椎体前方及侧方挤压性骨折（2）椎体与附件骨折伴侧方移位（3）椎体一侧楔形挤压性骨折伴一侧横突骨折（4）一侧横突骨折及一侧关节突跳跃征4.纵向压力型（1）椎体爆裂性骨折（2）椎体压缩和附件骨折根据脊柱的稳定程度分类稳定型损伤单纯无韧带损伤无移位倾向不稳定型损伤压缩严重附件骨折椎间韧带损伤稳定性遭破坏有移位倾向1.稳定型损伤（1）椎体单纯挤压性骨折压缩不超过椎体厚度1/3（2）横突或棘突单纯骨折2.不稳定型损伤（1）椎体挤压1/2以上（2）椎体粉碎性骨折伴棘间、棘上韧带断裂（3）关节突骨折脱位（4）关节突跳跃征（5）腰4～5椎弓骨折尤其双侧椎弓骨折容易滑脱3．根据有无脊髓损伤分为无神经损伤合并神经损伤神经损伤又分为完全性和不完全性损伤脊髓损伤的原因和类型1.椎体和关节突脱位，或骨折脱位2．椎体后缘骨折或伴有脱位3．椎弓或椎板骨折伴有移位4．棘突基底骨折并陷入椎管内5．脊柱、脊髓火器性损伤6．椎管前方的椎间盘和后方的黄韧带挤压7．硬膜内或外出血和血肿压迫8．脊髓内或脊髓外水肿脊髓损伤的病理（一）灰质中央部和后索最易受累的原因（1）应力最大的集中区（2）灰质细胞集中容易分离白质排列紧密不易分离（3）灰质易缺血坏死（4）灰质深部易发生栓塞（二）临床病理1．脊髓休克（脊髓震荡）可自然恢复2．脊髓挫伤(包括挫伤、撕裂伤和辗挫伤)损伤平面以下功能可部分恢复3．脊髓断裂损伤下端功能很难恢复4．脊髓受压可能获得大部或全部恢复5．脊髓水肿6．椎管内出血脊髓损伤的分类脊髓完全性损伤脊髓前部损伤脊髓中央损伤脊髓后部损伤脊髓半侧损伤神经根损伤脊髓脊柱伤的临床表现及诊断（一）临床表现外伤病史脊柱某个区域的疼痛和运动障碍伴有脊髓损伤者可有双下肢完全或不完全瘫痪或大小便功能障碍体征肿胀、压痛或畸形棘突间可摸到明显的凹陷合并瘫痪者初期多表现为弛缓性瘫痪晚期为痉挛性瘫痪（二）诊断依据外伤史局部疼痛和肿胀、压痛合并瘫痪，或大小便功能障碍者则脊髓损伤诊断亦可以确立X线检查正、侧位（斜位）注意有无合并伤（三）脊髓损伤的定位和损伤程度的诊断（1）损伤水平（2）损伤范围（3）损伤时间（4）损伤后节段水平的变化脊髓节段感觉支配T2—锁骨水平T4、5—乳头水平T6—剑突水平T12—腹股沟水平L4、5—小腿前面S1—足底及小腿后侧脊髓节段运动支配C4—膈肌C5—三角肌C6—肱二头肌C7—肱三头肌L1—髂腰肌L3—股四头肌L5—胫前肌S1—腓肠肌脊髓损伤性质的判断休克期过后肛门反射和球海绵体肌反射完全性损伤肛门周围无感觉屈趾肌肉不能随意运动，并持续存在不完全性损伤肛周皮肤对锐刺和钝刺的分辨觉存在能屈趾，控制括约肌脊柱脊髓伤的急救和战伤分级救治急救处理正确搬运脊柱战伤遵照卫勤原则分级救治（一）正确搬运法硬平板3～4人操作动作一致平抬平放防止颈部或躯干弯曲和扭转颈椎伤伤员固定伤员下颌和枕部，并略加牵引并截瘫伤员防压伤烫伤（二）脊柱战伤的分级救治脊柱、脊髓火器伤以穿透伤较多见，因此多合并截瘫及其它内脏伤，死亡率较高。火线抢救时应睡在垫好的木板床上，最好取俯卧保护好瘫痪的肢体防止受冻或受压迫团救护所主要任务是注意防治休克与感染截瘫伤员，要处理大小便障碍必要时留置导尿管，迅速后送师救护所专科初期外科处理如在伤后24小时不能获得专科治疗时，只限于软组织清创处理，不宜作椎板切除，进入脊髓腔内手术。专科医院较详尽的检查初期外科处理应在休克已被控制和其它重要内脏损伤处理后进行软组织清创，力求彻底对具有椎板切除减压手术指征者可在清创同时进行椎板切除清除脊髓腔内碎骨片、血块及异物有脊柱脱位者应进行复位对深在的不影响脊髓功能的金属异物不必勉强去寻找去除硬脊膜应严密缝合硬脊膜外可置引流肌肉、筋膜分层缝合皮肤争取5～7日内行延期缝合术后处理同一般脊柱、脊髓伤脊柱脊髓损伤的治疗（一）单纯性脊柱伤的治疗1．颈椎伤的治疗•卧床休息•头胸石膏固定•颅骨牵引•颈椎牵引带牵引2．胸腰段脊柱伤的治疗（1）轻度椎体压缩骨折功能锻炼功能治疗至少三个月此间应避免屈腰卧床时间一般3～4周（2）重度椎体压缩骨折过伸复位悬吊法两桌法肾托法贴身的石膏背心固定3～4个月坚持腰背肌功能锻炼（3）椎体压缩骨折合并脱位初期可采用腰部垫枕逐渐伸展复位切开复位内固定关节突交锁、妨碍复位者关节突部分切除（二）脊柱骨折脱位合并脊髓伤的治疗1．脊髓损伤治疗的现状缺乏有效的测定办法外科手术只能解除那些由于外部压迫而致的脊髓伤截瘫治疗上存在着极大的分歧2．脊髓伤实验性治疗进展药物糖皮质类固醇脊髓局部的灌洗疗法和冷冻疗法实验性手术3．非手术疗法（1）卧床休息（2）加强护理防治并发症心理治疗（3）中西医药的治疗（4）针疗4．手术治疗手术适应证①不全性截瘫症状进行性加重②X线照片显示椎管内有骨片压迫者③腰椎穿刺显示蛛网膜下腔出现梗阻者手术时机有人主张尽早于7小时内手术探查有人认为应观察1-2周后再决定手术与否手术方法脊髓减压术减压的进路前路后路原则压迫在哪里，就在哪里减压手术减压和保持脊柱的稳定性二者必须兼顾后路椎板切除脊髓减压措施①骨折脱位的复位②摘除压迫脊髓的骨片③切除椎板和黄韧带④清除硬脊膜外血肿⑤当硬脊膜下有水肿或出血时切开硬脊膜减压并发症的防治（一）褥疮（二）尿路感染（三）呼吸系统并发症（四）消化系统并发症（五）肢体挛缩（六）康复治疗骨盆骨折FractureofPelvis多由直接暴力造成交通事故、塌方战时：火器伤解剖骨盆骶髂关节与脊柱相连髋关节与双下肢相连是脊柱与下肢间的桥梁骨盆环前半部耻、坐骨支前环最薄弱骨折多见后半部骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节后环负重支持处骨盆保护盆腔内脏器骶神经丛：坐骨神经、阴部神经和臀上、下神经血管髂内动脉分为前后两支骨折时易造成血管破裂而出血病因直接暴力造成挤压伤侧面挤压耻骨支和耻骨联合前后挤压耻骨和髂骨部联合骨折坐地伤骶骨骨折或尾骨脱位间接暴力肌肉附着的骨盆突起处撕脱骨折分类稳定性骨折骨盆环连接性未被破坏或虽有破坏，但不在负重部位，对骨盆稳定性无大影响者。不稳定性骨折骨盆连接性被破坏，骨折常移位和变形，对骨盆的稳定性影响较大者（一）稳定性骨折1．骨盆环连接性未受到破坏的骨折①髂骨翼骨折②骶骨横形骨折③尾骨骨折或脱位④髂前上、下棘或坐骨结节撕脱骨折2．前环骨折①耻骨支骨折②坐骨支骨折③耻骨联合分离（二）不稳定性骨折1．前、后环同时骨折①一侧骶髂关节脱位或髂骨骨折合并同侧或对侧耻骨上、下支骨折②一侧骶髂关节脱位或髂骨骨折合并耻骨联合分离③前、后环多处骨折2．髋臼骨折或髋臼骨折合并股骨头中心型脱位诊断外伤史局部疼痛、肿胀、软组织擦伤或皮下血肿表浅部骨折可摸到骨折断端或裂缝骨盆骨折后发生扭曲、变形骨盆骨折常用的检查方法①骨盆挤压试验②骨盆分离试验③测量脐部至双下肢内踝长度④骶、尾椎骨折或脱位时肛门检查有压痛前后位X线片判断骨折部位、程度和类型对可疑骶尾骨骨折或脱位者应拍摄该部侧位片合并症腹膜外大出血休克尿道、膀胱和直肠损伤多发伤胸、腹腔脏器伤脊柱和四肢骨折急救与治疗（一）急救三角巾包扎固定软组织损伤消毒敷料包扎伤口后送时最好用硬担架如有休克，原则上应就地抢救（二）治疗应先处理合并症和重要合并伤首先处理好休克属腹腔内脏破裂出血者应及时剖腹探查属腹膜后大出血所致者–应大量快速输血、补液其次，是处理好骨盆骨折的并发症如尿道、膀胱破裂，直肠破裂等对骨盆骨折本身的处理可根据骨折类型而定稳定性骨折一般不需要复位固定卧床休息2～6周不稳定性骨折无移位者卧床休息4～6周有移位和变形者尽快复位以纠正骨盆变形并给予持久的固定前后环同时骨折并向上方移位或向内侧扭转变形者应行双侧股骨下端或胫骨结节持续骨牵引患侧牵引重量要够大，约占体重2/5-1/6且不宜过早减重骨牵引的时间通常是6～8周前后环同时骨折，向外旋转变形骨折部分离，或后环骨折脱位合并耻骨联合左右分离者应行骨盆悬吊悬重量10kg左右，时间6～8周骨牵引和骨盆悬吊有时需联合使用对髋臼骨折，移位不大者卧床休息4～6周移位大甚或嵌入髋臼内者可行牵引或切开复位、内固定髋臼骨折合并股骨头中心型脱位者应行伤侧下肢者牵引，牵引时间6～8周3～6月后始可逐渐负重并逐渐加强功能训练以防创伤性关节炎本次课程到此结束思考题脊柱损伤的分类脊柱损伤的治疗原则骨盆骨折常见的合并症