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口腔黏膜溃疡类疾病一、复发性阿弗他溃疡（recurrentaphthousulcer，RAU）又称复发性阿弗他口炎（RAS），复发性口腔溃疡（ROU）特点：周期性、复发性、自限性、灼痛女性多于男性，青壮年好发病因：复杂、个体差异、多因素、“三联因素论”（免疫、环境、遗传）1、免疫因素：a)细胞免疫（细胞免疫下降、T-cell及亚群失衡、病灶周淋巴细胞单核细胞浸润细胞毒、外周血唾液TNF-a、IL-6高于健康）b)体液免疫（Ig↑、重型RAU，自身抗体-血清中抗口腔黏膜自身抗体增减=病损程度、复发周期，CIC↑C3活跃-诱发Ⅲ、Ⅳ变态反应）2、遗传因素：密切，40%--发病早、病情重a)家族性发病、b)染色体不稳定、DNA修复缺损，i.外周血L-cell姊妹染色体单体互换频率——DNA损伤程度ii.核微粒——危险效应iii.染色体结构畸变率3、感染因素：疱疹病毒（肯定）、巨细胞病毒、L型链球菌a)器官移植、放化疗、免疫抑制剂、艾滋病、人口老龄化b)疱疹病毒机理（抑制免疫NK-cell\T-cell、参与血管炎性过程、CIC-活化补体、促进淋巴细胞浸润、局部出血炎症坏死溃疡），检测方法：ISH、PCRc)L型链球菌：迟发型超敏反应d)幽门螺杆菌，培养法、尿素酶4、系统性疾病：消化道疾病、慢性肝炎、胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、胃肠功能紊乱、糖尿病5、环境因素：焦虑紧张、工作精神压力6、维生素、微量元素缺乏（zn\se）7、内分泌因素：性激素（黏膜角化程度：经前口疮、孕妇少发、雌激素下降、黄体酮升高）8、局部因素（黏膜角化程度、非角化区、吸烟者）9、纤溶活性障碍临床表现特点青壮年好发、女性多于男性；周期性复发、具有自愈倾向；好发非角化区或角化不良区；溃疡特征——红黄凹痛分型：轻型疱疹样型重型部位数目大小深浅愈合全身疼痛角化不良1-5个2-4mm浅7-10d无（+）角化不良10余个2mm散在浅7-10d头痛、低热（+）尖牙区、软腭咽部单个5-20mm，边缘不规则隆起深弹坑组织缺损1-2月继发感染时（+）注意：软腭复合体危险区恶变可能HIV相关性RA：29%重型诊断：病史——部位、病程、发作规律、频度、诱因、系统病、遗传、月经、精神神经因素口检——大小、数目、部位辅助检查：血常规、血生化、免疫系统、纤溶、微量元素、性激素活检——鉴别诊断MaRAU创伤性溃疡癌性溃疡结核性溃疡坏死性唾液腺化生年龄性别好发部位溃疡特征周期性复发自限性全身情况病理多见中青年口腔后部深、形状规则、边缘齐、无浸润性有有较好慢性炎症不限唇、颊、舌、磨牙后区深浅不一、形状不规则、与损伤因素契合无无好慢性炎症多见老年舌腹舌缘、口底、软腭复合体深浅不一、边缘不齐、周围有浸润性、质硬、底部菜花样无无弱或恶病质细胞癌变多见中青年唇、前庭沟、舌深在、形状不规则、周围轻度浸润、呈鼠噬状、底部肉芽组织无无肺结核体征朗格汉斯巨细胞多见男性硬腭、硬软腭交界深及骨面、边缘可隆起、底部肉芽组织无有弱或较好小唾液腺坏死治疗：诊疗指南依赖症状、病程程度、身体状况评价疗效问题全身治疗评价试行标准——IN分级法Interval-总间隙时间（I）：评价时段无溃疡时间的总和。I0无改变，I1延长Number-总溃疡个数（N）：评价时段溃疡复发数目的总和。N0无改变，N1减少评价标准痊愈终止复发1年以上；显效I1N1；有效I1N0I0N1；无效I0N0局部治疗评价标准——DP分级法Duration-平均溃疡期（D）Pain-疼痛指数（P）：视觉类比量表评价标准显效D1P1；有效D1P0D0P1；无效D0P0治疗原则：1.局部为主，频繁、病情重——病因2.治疗全身性疾病、改善口腔卫生3.轻重缓急、先局部治疗后全身临床路径管理局部轻型口炎型重型-局注（10mg/ml曲安奈德）散剂、药膜-提高单位面积浓度，消炎止痛烧灼含漱液（洗必泰等）、粉、散剂、含片抑制巨噬细胞对抗原吞噬，稳定溶酶体膜抑制白细胞和巨噬细胞移行，减少炎症反应全身1.测试能够免疫功能-时间、禁忌症2.免疫抑制剂——少用a)激素——抗炎、抗水肿，抑制黏膜炎症，减轻急性期反应，愈合期缩短b)反应停——中枢镇静、免疫调节、激素样作用3.免疫增强剂、免疫调节剂a)胸腺肽——促进T细胞分化成熟、增强成熟T细胞对抗原等反应，抑制B淋巴和致敏淋巴细胞，减少CIC形成及补体激活b)转移因子4.抗病毒药物acyclovir5.抗生素——四环素抑制胶原酶活性6.内分泌制剂：有助蛋白合成，增强黏膜抵抗力，促进愈合，经期有关患者，甲孕酮4mg/月，经前12d7.纤溶活性促进剂：双链酶，活血化瘀8.微量元素9.中医辨证论治二、白塞病（Behcet-‘sdiseaseBD）全身性慢性血管炎症性疾病基本临床：口、生殖器、皮肤、眼“口-眼-生殖器三联征”少见症状：关节、心血管、神经、消化、呼吸等发病机制进展1、遗传学、基因组学——HLA-B5/B51相关性最强2、免疫细胞——中性粒细胞过度活化3、病原微生物4、血清标志物——血清缺血修饰白蛋白（IMA）临床表现1.口腔、生殖器——溃疡2.皮肤——结节红斑、毛囊炎、针刺反应（+）a)针刺反应（skinprickedreaction）接受肌注后，进针处可出现红疹和小脓点3.眼——虹膜睫状体炎、角膜炎、结膜炎、脉络膜炎、视神经乳头炎等诊断标准（p75）复发性口腔溃疡生殖器溃疡、眼疾、皮损、针刺反应治疗1.免疫抑制剂：沙利度胺、硫唑嘌呤、羟基氯喹2.肾上腺皮质激素3.生物制剂a)干扰素b)TNF-a拮抗剂c)IL-17A单克隆抗体三、创伤性血疱（traumaticmucosalhematoma）创伤性溃疡（traumaticulceration）机械理化——残根、残冠、不良充填修复体临床表现：临近机械刺激部位、无复发性、继发感染-疼痛、去除刺激因子溃疡愈合自伤性溃疡：儿童、青少年——不良习惯；舌、口角区、磨牙后垫颊黏膜Ride-Fede溃疡：婴儿舌系带增殖性溃疡Bednar溃疡：硬腭、双侧翼沟粘膜四、放射性口炎（radiationstomatitis）或放射性口腔黏膜炎（radiationoralmucositis）急性：疼痛、充血、水肿、糜烂、溃疡慢性2年口干、味觉异常、粘膜萎缩、白念感染治疗：消炎止痛、生长因子、抗真菌预防：剂量疗程控制、三维适形放疗五、莱特尔综合征（Reiter’ssyndrome）高度复发性致功能障碍风湿病病因HLA-B27性病型、肠病型临床表现：1.年轻男性2.关节炎——显著特征、急性发作、下肢大关节3.尿道炎——初始症状4.结膜炎——第二出现症状其他症状：口腔黏膜溃疡、龟头炎、皮炎、宫颈炎等诊断：临床三联症，关节炎持续一月以上+尿道炎或宫颈炎治疗：抗生素+非甾体类抗炎药