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24小时客服电话：010-82311666免费咨询热线：4006501888「？号题」湖南长沙第一站[题组号66]病史采集40号：发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天，病例分析54号：肝硬化/第二站[题组号109]指出胸腹部体表标志、肩胛上窝、小腿的检查和浮髌试验；感染伤口清创/第三站[题组号32]：房颤、呼气相干啰音和湿罗音、气胸、肠梗阻、正常心电图、室速、脑梗死、医德医风非常简单「解析」第一站[题组号66]病史采集40号：发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天一、现病史：①起病有无诱因、起病时间、起病的缓急程度、发热的程度、热型特点、有无波动；肿大淋巴结的部位、是否疼痛、局部皮肤有否红肿破溃、硬度、活动度如何、有无瘘管等。②伴随症状：是否伴有寒战、咳嗽、咳痰、盗汗；喉部有否发干、疼痛；胸腹部有否疼痛；是否伴有乏力、精神不振、食欲减退、头痛等；③诊疗经过：是否在其他医院就诊或在家用药情况；实验室检查。④起病来饮食、睡眠、精神、二便、体重情况。二、相关病史：既往史：既往有无类似发作、有无糖尿病、结核、有无外伤史；家族史第二站[题组号109]指出胸腹部体表标志、肩胛上窝、小腿的检查和浮髌试验；感染伤口清创胸部体表标志：包括：骨性标志、垂直线、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（一）胸部标志线1.前正中线沿身体前面中线所作的垂线。2.锁骨中线通过锁骨中点所作的垂线。由于此线正通过男性乳头，故也可称此线为乳头线。3.腋前线沿腋窝前缘（腋前襞）向下所作的垂线。4.腋中线沿腋窝中点向下所作的垂线。5.腋后线沿腋窝后缘（腋后襞）向下所作的垂线。6.肩胛线通过肩胛骨下角所作的垂线。7.后正中线沿身体后面中线（通过椎骨棘突）所作的垂线。8.肩胛上区、肩胛下区、肩胛区。（二）骨性标志：包括胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、肋骨、肋间隙、剑突、肩胛骨、C7棘突、肋脊角；（三）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝；（四）肺和胸膜的界限：肺下界为重要，分别位于锁骨中线第6肋骨间隙、腋中线第8肋骨间隙、肩胛线第10肋骨间隙（一）腹部标志线和腹部分区1.腹部标志线（1）上横线通过左、右肋弓最低点（第10肋的最低点）所作的水平线。（2）下横线通过两侧髂结节所作的水平线。（3）垂线由左、右腹股沟韧带中点向上所作的垂线。2.腹部分区由以上四条线将腹部分成三部九区。其中两条水平线将腹部分为腹上、中、下三部，再由两条垂线与上述两条水平线相交，就把腹部分成九区。即腹上部分成中间的腹上区和左、右季肋区；腹中部分成中间的脐区和左、右腹外侧区（侧腹）；腹下部分成中间的耻区（腹下区）和左、右腹股沟（髂区）。浮髌试验：患者仰卧位，患肢伸直放松，医生一手虎口对着髌骨上缘，手掌压在髌上囊上，使关节积液集中在髌骨之下，另一手食指以垂直方向挤压髌骨，并迅速放开。如感觉髌骨浮动或有撞击股骨髁的感觉，即为阳性，提示膝关节内有积液。关节内积液太多时，反可阻碍髌骨下沉，而液体过少时髌骨又不能漂浮，只有中等量积液，浮髌试验才呈阳性。伤口清创：1.伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除2.手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口24小时客服电话：010-82311666免费咨询热线：4006501888周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内3.清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。4.皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。5.清理伤口术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1~2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。6.去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。7.血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。8.合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。9.伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物第三站[题组号32]：房颤、呼气相干啰音和湿罗音、气胸、肠梗阻、正常心电图、室速、脑梗死、医风医德房颤特点：P波消失代之以大小不一形态各异的f波；f波频率350-600次/分，QRS间期绝对不规整，形态呈室上性。干、湿啰音特点：湿啰音：断续、短暂、连续多个，部位恒定，性质不变，见于吸气和呼气早期，吸气末明显，咳嗽后可减轻或消失干啰音：调较高、带乐性、持续时间长，吸气、呼气均可听到，但以呼气明显，啰音强调、性质、部位易变，瞬间内数量可明显增减。发生于大气道之干啰音，有时不用听诊器亦可听到，谓之喘鸣。气胸X线：显示不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气；肺向肺门方向压缩，其与胸壁间出现透明的含气区，期内不见肺纹理，纵膈向健侧移位，膈肌下降，肋间隙增宽，健侧有代偿性肺气肿。肠梗阻X线：阶梯状液面征：梗阻近侧的肠曲膨胀扩张，呈弓形、拱门型或倒U形，多个液平24小时客服电话：010-82311666免费咨询热线：4006501888面自左向右下排列成阶梯状；大跨度肠襻；鱼肋征，驼峰征；室速心电图特征：心室率常在150-250次/min之间，QRS波宽大畸形，时限增宽，T波方向余QRS无波主波相反，P波与QRS波之间无固定关系；Q-T间期多正常，可伴有Q-T间期延长，多见于多形室速。「？号题」第一站我抽到的是第39组考题，病史采集是58号：老年男性，尿量增多2个月，病历分析是27号：老年男性，渐进性排尿困难1年（还是2年来着，我忘了~囧~），加重1天。然后第二站，考官说我抽到的是几号考题（好像是40？）我忘了，太紧张，也忘了看题号然后操作考的是右侧小腿开放性骨折，作为急救人员到达现场后的处理和搬运。（提问是，如果现场没有任何可以当夹板的硬性物体，要怎么固定患肢？四肢都要说到）技能考的是：甲状腺的触诊和视诊（还有个提问，也是关于甲状腺检查的，我忘了，太紧张），膝反射，腹部紧张度的检查和压痛、反跳痛。病史采集是58号：老年男性，尿量增多2个月一、现病史：①起病有无诱因、起病时间、轻重缓急、每天尿量、排尿次数、尿色、有无夜尿；②伴随症状：有无发热、寒战、腹部、腰部疼痛；有无尿频、尿急、尿痛；会阴部有无坠胀感；③诊疗经过：是否曾到医院、治疗经过、用药情况；④一般情况自起病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化；二、相关病史：药物过敏史：泌尿系感染、尿路结石、糖尿病、结核史右侧小腿开放性骨折，作为急救人员到达现场后的处理和搬运处理：检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤；用生理盐水湿透无菌三角巾，包扎伤口；伤员仰卧，伤腿伸直。加班长度选着超过膝关节，上端固定到大腿，下端固定到踝关节及足底。并将健侧靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。关节处及空隙要放置衬底，用三角巾将骨折部的上下端固定，然后分别固定大腿、膝、踝等处。足部用三角巾8字固定，使足部与小腿呈直角；搬运：搬运过程要轻，下肢禁止弯曲，碰撞，以免在搬运途中损伤坐骨神经；提问：如果现场没有任何可以当夹板的硬性物体，要怎么固定患肢？病人仰卧、患肢伸直，健肢靠近伤肢，双下肢并列，两足对齐。在关节处与空隙部位放置衬底，用5~7条三角巾将两腿固定在一起，先固定骨折部位的上下两端。足用三角巾8字固定，使足部与小腿呈直角。甲状腺的触诊和视诊视诊：观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出。检查时嘱被检查者做吞咽动作，课件甲状腺随吞咽动作而上移动。触诊：1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺医学教育`网搜集整理。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺「？号题」63号病史采集：多尿。病例分析：胃食管反流病，130号二、三站：体格检查：心脏触诊，肋脊角扣痛，肛门指诊。基本操作：右下腹包块的手术区消毒病史采集：多尿；为重复考点；参考58号病史采集题解析心脏叩诊：心脏叩诊：如被检者取仰卧位，检查者则立于被检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直（与肋间平行）。被检者取坐位时，宜保持上半身直立姿势，平稳呼吸。检查者面对被检者而坐，左手叩诊板指一般与心缘平行（与肋骨垂直），但对消瘦者也可采取左手叩诊板指与心缘垂24小时客服电话：010-82311666免费咨询热线：4006501888直的手法。心界的确定宜采取轻（弱）叩诊法，以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界。叩诊顺序：心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第二肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音界，向上移一个肋间，分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界，并作标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离，以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并作记录。心脏叩诊时应根据被检者胖瘦程度，采取适当力度，用力要均匀，过强或过轻的叩诊均不能叩出心脏的正确大小。肋脊角扣痛：检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，