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第五篇影像诊断•掌握各种检查的临床应用及常见基本病变的X线表现。•熟悉X线常用检查方法及检查前准备。•了解X线检查、超声检查的基本原理。学习要求•概念：是以影像方式显示人体内部结构的形态和功能信息及实施以影像导向的介入性治疗的科学。•检查方法：X线、超声、X线计算机体层成像（CT）、磁共振成像（MRI）等新的成像技术。医学影像学学习内容•X线检查•超声检查X线检查•X线临床应用的基本原理•X线检查的方法及检查前准备•X线检查的防护•常见基本病变的X线评估X线临床应用的基本原理•穿透性：X线波长很短，为肉眼看不见的射线，具有很强的穿透力，能穿透人体，对人体组织器官进行透视和摄影，从而显示人体内部结构及病灶。X线的穿透性是成像的基础。•荧光效应：X线能激发荧光物质（如铂氢化钡等），使波长短的X线转换成波长较长的肉眼可见荧光。荧光效应是X线透视检查的基础。•感光效应：当X线照射到涂有溴化银的胶片后，使它感光而产生潜影，经显影定影处理后，在胶片上形成黑白影像。感光效应是X线摄片检查的基础。•电离效应：当X线进入人体发生电离，使人体产生生物学方面的改变，这一特点是临床放射治疗的基础，但可使人体遭受损害，因此，进行X线检查时，应注意防护。X线成像基本原理•当X线照射到人体不同组织结构时，密度高、组织厚的吸收X线量多，在荧光屏上呈暗影，在X线胶片上呈白影；而密度低、组织薄的吸收X线量少，在荧光屏上呈亮影，在X线胶片呈黑影。这种利用人体组织和器官自然存在的密度差异来形成明显对比的影像，称自然对比。•人体组织结构按密度高低，依次分为骨骼、软组织（包括肌肉、软骨、体液、实质器官等）、脂肪和含气组织四大类。人体组织密度与X线阴影的关系表组织结构密度X线阴影透视摄片骨钙化组织高黑白软组织中暗灰白脂肪组织较低较亮灰黑含气组织低亮黑•人工对比借助一些密度高的物质（如硫酸钡、碘剂等）或密度低的物质（如空气等），引入被检查器官或周围间隙，人为造成器官和组织的密度差异，使之产生明显对比而显影，称为人工对比。X线检查方法及检查前的准备•普通检查：透视、摄片•特殊检查•造影检查透视•透视是利用荧光效应，对被检查部位直接观察，是X线检查中最常用的方法。•优点：方便、经济、快速得出结论、可转动病人的体位，可以多方位动态观察器官。•缺点：难于观察密度差不明显的器官及厚度大的部位，不能显示细小的病灶，影像欠清晰，且无法留下客观的永久记录，而且照射时间长，对人体有一定的损害。•临床应用：胸部检查、胃肠钡透或心血管造影等。•检查前准备：应向病人说明检查的目的、方法及注意事项，并指导病人检查中需要配合的姿势。病人应脱去检查部位厚层的衣服及影响Ｘ线穿透的物品，如发夹、金属饰物、膏药、敷料等，以免影像受到干扰。摄片•摄片是利用X线的感光效应，在胶片上形成黑白影像的检查方法。•优点：其对比度、清晰度较好，不受组织密度和厚度的影响，可作为客观记录保存，便于病人复查时对照。•缺点：检查范围受胶片大小的限制，不能观察器官的动态改变。•临床应用：广泛应用于临床，如胸部、腹部、四肢、头颅、骨盆及脊柱等部位的检查。•检查前准备：向病人解释检查的目的、方法、注意事项及指导病人在检查中的配合；除急腹症外，腹部摄片前应清洁肠道；创伤病人摄片时，应减少搬动，以免增加组织的损伤；危重病人摄片时，必须有医护人员的监护。造影检查•造影检查是将造影剂引入缺乏自然对比的器官中或其周围，使之产生明显对比的一种检查方法。•造影剂分类高密度造影剂：钡剂主要应用于消化道的造影。碘剂应用于支气管、胆囊、心血管、静脉肾盂等部位造影。低密度造影剂：空气、氧气、二氧化碳等气体，常用于脑室、眼球后、椎管、结肠、膀胱、膝关节等部位造影。•造影方法直接引入法：口服引入法；灌肠逆行引入法；体表穿刺进入法等。间接引入法：也称为生理排泄法。造影剂通过静脉注射引入体内，通过血液循环，经某一器官排泄，暂时停留在其通道内，使器官显影，如胆囊造影、静脉胆道造影、静脉尿路造影等。造影检查前的准备•了解病人有无造影检查的禁忌证。•检查前向病人解释检查的目的、方法、注意事项及可能出现的一些不适反应等。•凡需用碘造影剂进行造影检查，必须提前做碘过敏试验，过敏试验阴性者才能进行造影检查。•碘过敏反应判断及处理碘过敏的表现：头晕、面潮红、胸闷、气促、恶心、呕吐、皮疹。重者可有惊厥、喉水肿、肺水肿、周围循环衰竭、心律失常、心脏停搏等。处理:休息，吸氧，必要时使用脱敏药。重者应立即停止检查并进行抗休克、抗过敏抢救和对症处理。X线检查的防护•屏蔽防护：用铅或含铅的物质作为屏障，如铅屏风、铅墙等可以吸收过多的X线。•距离防护：通过增加X线源与人体间距以减少X射线曝射量。•病人的防护:合理选择X线检查方法，控制检查次数，准确选择照射部位及范围。•工作人员的防护:严格执行国家有关放射防护的规定，制定必要的防护措施，认真执行保健条例。正常胸部X线的表现•胸廓：由软组织和骨骼构成。•纵隔：位置居中，居于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间。•膈：呈圆顶型，左右两叶。膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与心脏形成心膈角。•胸膜：分为脏层和壁层，正常时不显影。•气管、支气管。•肺：包括肺野、肺门、肺纹理。正常男性胸部正位X线表现呼吸系统常见基本病变X线评估渗出病变X线表现为密度稍高、均匀的云絮状阴影，边缘模糊不清。常见于各种急性肺炎、渗出性肺结核等。肺部空洞X线表现：密度低的透亮区，当坏死组织不能完全排出时，空洞内可见高低不一的液平面。常见病因：肺脓肿、肺结核和肺癌。呼吸系统常见基本病变X线评估厚壁空洞(肺脓肿)薄壁空洞(肺结核)肺部钙化灶X线表现：形状不一的斑点状、团块或球影、密度高、边缘锐利。常见疾病：肺结核病灶愈合后。呼吸系统常见基本病变X线评估钙化增殖性肺结核肺部肿块良性肿瘤X线表现：密度增高，多有完整的包膜，呈边缘光滑的球形肿块，一般无坏死。恶性肿瘤X线表现：肿块边缘呈分叶或毛刺状，轮廓模糊呈结节状或球形肿块，病灶中心坏死常呈密度减低区。呼吸系统常见基本病变X线评估肿块(周围型肺癌)肺气肿X线表现：两肺野透明度增加；肺纹理稀疏、变细、变直；双侧横膈低，肋间隙增宽；心影狭长呈垂位心。常见病因：老年人，慢性支气管炎、支气管哮喘及尘肺等。呼吸系统常见基本病变X线评估左侧气胸气胸X线表现：肺组织被压向肺门，胸腔上部或外侧肺纹理消失呈透亮区，纵隔向健侧移位，患侧膈下移、肋间隙变宽。常见病因：胸壁外伤、胸部手术、严重肺气肿等。呼吸系统常见基本病变X线评估•少量积液：患侧肋膈角变钝，能随呼吸或体位改变而移动。•中等量积液：胸腔下部呈均匀致密阴影，上缘呈外高内低的斜形弧线。•大量积液：患侧胸腔广泛呈均匀致密影，肋间增宽，纵隔向健侧移位。•常见病因：胸膜病变。呼吸系统常见基本病变X线评估胸腔积液左侧少量胸腔积液左肋膈角变钝右侧大量胸腔积液循环系统常见基本病变X线评估二尖瓣型心（梨形心)X线表现：心腰部饱满或突出。左心缘下段圆隆，右心缘下段较膨隆，心影外观呈梨形。常见病因：风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。主动脉型心（靴形心）X线表现：主动脉结突出，心腰凹陷，心左缘下段向左、向下、向后膨凸，心影呈靴形，称靴形心。常见病因：原发性高血压、主动脉瓣膜病变。循环系统常见基本病变X线评估普大型心（烧瓶心）X线表现：心脏向双侧对称扩展,横径增宽。常见病因：心肌炎、心包积液、全心功能不全。循环系统常见基本病变X线评估消化系统常见基本病变X线评估•充盈缺损：病变向消化管腔内突出使局部不能被造影剂充盈而形成缺损。良性病变边缘光滑整齐，恶性病变边缘不规则。常见于消化道肿瘤。•龛影：胃壁局限溃烂形成缺损性凹陷被钡剂充盈后显示的影像称龛影，是溃疡性病变的直接X线征象。计算机体层成像（CT）•密度分辨率高：如人体软组织之间的密度差别很小，也能形成对比，显示出良好的解剖结构图像及软组织内病变的图像，这是CT突出的优点。•但某些部位的检查诊断价值，尤其是定性诊断还有一定限度，所以不宜将CT检查视为常规诊断手段，应在了解其优势的基础上，合理地选择应用。磁共振成像（MRI）•可获得人体横断面、冠状面、矢状面和任何方向断面的图像，有利于病变的三维定位。•无放射性损伤，软组织密度分辨率高，在一定程度上反映了组织的病理及生化改变甚至功能的改变。•但检查所需时间长，对某些器官和疾病的检查还有限度。CT和MRI的临床应用比较•中枢神经系统疾病：CT对颅内肿瘤、脓肿、肉芽肿、寄生虫病、外伤性血肿、脑损伤、脑梗死、脑出血以及椎管内肿瘤、椎间盘突出等诊断效果好，较为可靠；MRI对脑干、幕下区、枕骨大孔区、脊髓与椎间盘的显示明显优于CT。•心脏、大血管：CT对平片检查较难显示的部分，如与心脏、大血管重叠病变的显示更具有优越性；而在MRI上可显示其内腔。•肿瘤：MRI在恶性肿瘤的早期显示、对血管的侵犯以及肿瘤的分期方面优于CT。超声检查超声检查是指利用超声波的指向性；反射、折射和散射；吸收与衰减；多普勒效应及非线性传播等物理特性和人体组织器官对超声反射不同的原理，对人体组织器官的形态结构、物理特性和功能状态及病变情况作出诊断的一种检查方法。操作简便、无创伤、无痛苦、可多次重复检查，能及时获得结果，无禁忌证和放射性损伤等优点。其应用广泛，是现代医学影像诊断的重要组成部分。目前一台彩色多普勒显像仪已包括B型超声显像、M型超声显像、频谱多普勒显示和彩色多普勒血流显像。超声检查特点超声检查方法及临床应用•A型诊断法：已被B超诊断法所代替。•B型诊断法：又称辉度调制型。B型诊断法图像直观、形象，可清晰显示脏器的外形、内部结构及血管分布情况，可广泛应用于消化系统、生殖系统、泌尿系统、心血管系统等疾病的诊断。是临床上最常用（最广泛、最基本）的一种超声诊断法。•M型诊断法：又称M型超声心动图。是用锯齿波慢扫描的方法使各回声光点从左到右连续移动，获得声束上各反射点运动的轨迹图，可观察心脏不同时相运动的规律。主要用于心血管疾病的诊断。•D型诊断法：又称超声多普勒诊断法或多普勒超声心动图，不仅能清楚地显示心脏大血管的形态结构，而且能直观形象地显示血流的方向、速度、分流范围、有无反流及异常分流等，对心血管疾病的诊断具有重要的临床价值。超声检查方法及临床应用超声检查前的准备•腹部检查:如肝、胆、胆道、胰腺等，须空腹检查；检查前一晚餐不能进油腻食物，晚餐后开始禁食；次日上午检查前要排空大便，如有便秘或肠胀气者，检查前一晚可服缓泻剂。•盆腔检查：如子宫、附件、前列腺等，检查前需饮水，保持膀胱充盈。•婴幼儿及检查不合作者：可给予水合氯醛灌肠，待安静入睡后再进行检查。