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《变态心理学》华东师大心理系耿文秀博士主讲时间：2006.07.081第七章与发展相关的障碍◆精神发育迟滞（MR）◆孤独症（自闭症）◆注意缺陷多动障碍（ADHD）◆其它儿童发展障碍◆遗传：染色体畸变等先天因素，孕产期等生物学因素，家庭、社会文化等环境因素，儿童早期受到的生理心理伤害都应整合起来讨论。第一节精神发育迟滞1、精神发育迟滞诊断三要点：1）起病于18岁之前；2）智高显著低于一般水平IQ70；3）社会适应功能缺陷；同时满足以上三个条件才能定性为MR，精粉后期智力衰退或外伤导致的致残不能归为MR。——社会适应功能包括：①生活自理能力，自我照料（过马路、电器、煤气、拨打急救电话可以训练学会）；②言语交流，社交与人际交往能力；③学习及工作能力；④社区健康卫生、安全设施使用能力。2、精神发育迟滞的病因学研究1）精神发育迟滞的发生率：一般人群中1-3%，其中80%以上为中轻度MR。如果是重度，多合并其它躯体疾病，且早年夭折。2）MR男女比例=3：1（概率讲男性出生数多但淘汰率高，生理上男性对伤害承受能力差，如大脑缺氧男性易造成后遗症，女性亦相对长寿）。3）导致精神发育迟滞的高危因素：①遗传：染色体畸变，21体唐氏综合征，脆性X染色体综合征，45体、47体综合征，代谢异常（PKU）；②孕产期：有毒有害侵害；③社会文化剥夺：剥夺、虐待、忽视（越是生命的早期越是容易剥夺，正常孩子遭受社会歧视、孤立、，会使孩子退缩、自闭、智力衰退）。3、精神发育迟滞的孕产期因素1）产前：病毒感染、药毒性、放射性、酒精中毒、酒精依赖、严重营养不良……2）产程：宫内窒息、脑缺氧、脑损伤、使用助产钳不当造成的伤害……3）产后：中枢神经系统感染（如脐带感染），颅脑外伤，严重营养不良……——PKU苯丙酮尿症（常染色体隐性遗传）：新生儿中约1/14000，先天缺乏苯丙胺酸羟化酶，体内苯丙胺酸不能转化为酪氨酸（神经递质的前质）而蓄积，从而损害脑神经发育，超过6个月既造成智能损害，出生后须立即采用低苯丙胺酸的特殊饮食治疗直到6-7岁。PKU新生儿皮肤极白，头发黄，瞳孔发蓝，尿液发酸，用食疗可以治愈。4、21体唐氏综合征唐氏综合征：常染色体畸变（先天愚型、伸舌样痴呆）智力损害中重度（大多IQ50），体貌特别（眼距过大，鼻梁扁平，横贯牚），预期寿命不长（如果平安度过半岁内的高风险期可预期到22岁以上）。唐氏综合征患者，中重度MR，不能进行计算，连钞票也难以辨识。——代表性例子：不识乐谱的乐队指挥舟舟，1978年4月1日出生于武汉，父亲是武汉交响乐团大提琴手，武汉交响乐团首席提琴手刁言最早发现了舟舟的音乐天赋，通过坚持不懈的努力，终把舟舟推向了世界。母亲年龄20岁35岁45岁分娩唐氏综合症孩子的机率1/20001/5001/185、MR临床等级划分程度IQ分数相当于智龄在MR中轻度（小学水平）50~55—709—12岁60%中度（小学水平）35~40—49~546—9岁23%重度（幼儿园）20~25—34~393—6岁10%极重度（三岁）20~253岁7%都有其它方面障碍司法鉴定比医学的界定严格《变态心理学》华东师大心理系耿文秀博士主讲时间：2006.07.082智能水平与社会适应功能不完全对应MR非MR++--IQ+--+社会适应功能►IQ在70%左右的人犯罪要负完全责任；中、轻度基本能照料自己，极重度微伴有生理疾病，重度以上也伴有生理疾患。（智商不可能后天提高）6、MR适应能力缺损程度与训练1）轻度：言语较好，能理解表面现象，运算困难，难以达到小学毕业程度，能通过指导学会适应社会、从事简单劳动的技能。经过训练可以养成刻板习惯，如果马路，可帮助适应社会。2）中度：言语缺乏，阅读理解力有限，数概念模糊，能辨认亲疏，但情绪不稳，经长期训练可有简单人际交往，大部分生活自理。3）重度：语言发展水平低，交流困难，不识数，原始感情，依靠护理，但可从系统的习惯训练中得益。4）极重度：大多伴有严重生理畸形或疾病而早夭，无法交流，完全依靠护理；颌、四肢可对训练有反应。7、精神发育迟滞者的特殊教育与训练1）精神发育迟滞儿童早期特殊教育，早期干预方案社会适应功能的学习和训练，工作学习、休闲、健康锻炼、安全保护；2）生活技能学习、生活习惯培养：自我生活料理，自我保护，性自我防卫、家务劳动、家居安排；3）交流交往训练：言语表达，情绪情感表达，社交技能，人际交往技能；4）社区资源使用技能、社区安全措施、社区救助机构。第二节孤独症----全面发育障碍——严重的早发性发育障碍导致行为异常，大约每500个新生儿中就有一个全面性发育障碍。1、孤独症的DSM-IV-R诊断标准1）社会人际互动损害；2）交流功能损害；3）行为、兴趣以及活动的严重局限性；4）刻板与仪式化的行为。2、孤独症（自闭症）的诊断要点1）通常起病在3岁以内；2）接触交往障碍；3）言语障碍；4）行为、兴趣及活动异常。3、孤独症（自闭症）的临床特征1）社会退缩、自我封闭、不能与同龄儿童建立伙伴关系。2）极度孤独、情感淡漠、明显缺乏情感反应，交流缺陷，回避目光接触，不能与父母或他人发展情感联系。3）感知觉、运动功能异常，行为活动方式刻板单调、强迫性进行某种特殊的仪式行为，兴趣狭窄、对生物的某些非主要特性特别感兴趣。4）言语障碍：智能受损，言语理解，交流能力明显缺损。4、孤独症/自闭症的治疗和训练1）特殊教育：目光接触、身体接触、注视和注意力训练2）父母/教师的长期坚持、耐心训练3）危险行为干预/生活自理能力训练，肌肉放松训练，按摩练习4）药物尝试：控制冲动性、自伤行为《变态心理学》华东师大心理系耿文秀博士主讲时间：2006.07.083►ABA（AppliedBehaviorAnalysis）应用行为分析：发指令；应答；判断结果；辅助；奖励强化。5、自闭症（Asperger’s）综合症——TenpleGrancdin孤独症患者（Asperger’s综合症），获得动物学博士学位，成功地经营着一个牧场，专门设计牛马牧场的有关教育。1）1944年，HowsAsperger第一次描述了这一综合征，其后于1980年代早期Lornawing提出应当把Asperger’s综合症从孤独症中区分开来，强调Asperger’s综合症具有特殊的、受限的兴趣。2）Asperger’s综合症在参与有意义的社会人际关系互动的能力上明显受损，同时表现出局限性的、重复的刻板行为，但都没有孤独症所特有的严重语言迟缓及其它认知功能障碍（APA，2000）。3）Asperger’s综合症的社会人际关系受损，行为活动方式怪异刻板，但不同于孤独症的是其言语能力不受损。4）其认知功能很少严重受损，IQ分数一般在正常范围，他们常常表现出行为笨拙，且合作性很差。5）因而有研究者认为Asperger’s综合症可能是一种症状较轻微的孤独症，而非独立的一种疾病患。——有一个良好的教育氛围，可以减轻其人际关系受损，可以给予干预。6、孤独症与精神发育迟滞1）大约有75%的孤独症患者有不同程度的精神发育迟滞。大约半数是重度到极重度（IQ50）,1/4是中度到轻度；（IQ≈50-70），所谓“白痴天才”极少。2）孤独症在IQ低于35分的女性中更常见，但在IQ分数高一点的人群中则男性更多见。3）孤独症儿童的IQ分数与语言技能越高，其预后越理想。第三节注意缺陷多动障碍（ADHD）1、临床诊断要点：三个症状都应具备1）注意力集中困难（注意力极易分散，难以过滤无关刺激）2）活动过多（不分空间时间）无论在做什么，包括游戏3）难以克制的冲动性（如上课时举手冲动却不能回答问题）2、发病率：6-12岁的儿童大约有4%-12%；男女儿童比例=4：13、ADHD（注意缺陷多动障碍）DSM-IV-R临床诊断特点：1）与发育年龄和受教育水平不相称的注意力集中困难或注意力易分散，不能过滤无关刺激。2）不分时空场合、与发育年龄不相称的活动过渡，多动不安。3）冲动任性，难以自我控制，情绪不稳。4）学习困难，学习成绩低于其智能应达到的水平。4、ADHD病因与鉴别诊断1）必须具备不分场合的多动不安、冲动性、注意力不集中三大症状。2）遗传-环境-轻微脑功能缺陷：约半数以上可能有脑电图轻、中度异常。3）起病于学龄前期，病程持续至少6个月。然而人的能动性不可忽视，有的可以随成长自愈。4）排除MR：无语言、运动等发育障碍；排除情绪障碍，ADHD情绪症状较轻而慢性化，并非以负性消极情绪为主。排除抽动发声症；ADHD动作受意志控制，有目的性。（MR会表现出ADHD的症状，但ADHD不一定是MR；MR：以负性的，消极的手段，无目的，不受主观意志控制的；ADHD是有目的的，动作受意志控制；ADHD皮质功能不足。ADHD影响品行，影响人生，影响社会，我们要关注）5、ADHD的干预治疗与训练1）认知行为治疗CBT：控制冲动性攻击性，减少不必要的多余行为，培养良好的生活、学习习惯。2）注意力集中训练：任务明确，及时强化。（不给孩子一次多项任务，一样样来。）3）人际交流：社会适应技能训练。4）父母管理训练：采用一致一贯，正面积极、强化的应对措施。（父母一致要求，不给空子）5）合并药物治疗：精神振奋药（利他林、匹莫林、右旋苯丙胺）［ADHD要干预的话要注意，如果确认的话《变态心理学》华东师大心理系耿文秀博士主讲时间：2006.07.084用精神振奋药利他林，短效的，且最好是早上用药，禁止下午及晚上用药，以免影响孩子睡眠。］第四节其它儿童期发展障碍1、TOURETTE图雷特氏综合症（发声与多种运动联合抽动障碍）。2、多种抽动综合症的临床表现：多部位、不自主突发性肌肉抽动，可伴随不自主的发声。3、智力一般不受影响，即使病情迁延亦不会向精神衰退发展。4、但不自主的抽动可使儿童遭遇同辈群体的讥讽，歧视或排斥而影响其人际关系，社会互动。5、合并药物氟哌啶醇综合治疗。6、短暂抽动障碍、抽动症、习惯痉挛。学习障碍DSM-IV-R诊断要点：——学习障碍指的是阅读、数学以及写作（书面语言表达）障碍，其学习成绩明显低于儿童的年龄，IQ分数以及所受教育所应当期待的水平。阅读障碍（尤其西方儿童识别拼音文字字母的特殊困难）；写作（书面语言表达）障碍；数学学习障碍。1、学习障碍、困难的表现1）智力正常，但表现在阅读，发音，写作，计算等方面有特殊和明显的损害。2）可合并语言发育延迟，品行障碍，社交技能缺陷等多种问题。3）排除环境或家庭因素影响，排除MR或ADHD等，注意LD学习困难在先，多动行为在后。4）学习技能训练。2、学习障碍、困难研究1）非常保守估计，美国学习障碍发生率在1%-3%，而在学龄儿童中则高达10%—15%。2）学习障碍中以阅读最为常见；在一般人群中可达5%—15%，数学学习障碍在一般人群中大约达6%。3）阅读障碍Dyslexia的儿童在识别和理解书面语言上产生困难和障碍，他们在阅读时加工词汇（字母）有困难，字词（字母）在他们看来混淆在一起分辨不清，甚或是跳出行，跳出页外。3、学习障碍、困难的干预和治疗1）冶疗神经生理缺陷与躯体疾患。2）改善儿童生存、发展与学习环境。3）重在教育干预——特殊训练和帮助①训练行为技能：建立良好的学习习惯；②认知技能学习：学习有成效地加工字词的语言、语义、学习细节识别，利用具象建立数据概念及运算；③视觉与听觉感知技能。