06寰椎损伤

寰椎损伤第二军医大学长征医院上海贾连顺寰椎骨折脱位基本概念较常见的一种上颈椎损伤神经症状轻重差异极大当场死亡不同程度脊髓高位损伤（表现为脑神经瘫痪、四肢瘫或不全瘫和呼吸功能障碍）枕颈部疼痛和活动障碍，神经症状轻微。寰椎骨折寰椎解剖特点寰椎连接枕骨和枢椎，为非典型的脊椎。外观呈椭圆环状，无椎体，在环形两侧变粗，称为侧块，其上下为向内前方倾斜的关节面。从侧块伸出的前后椎弓为寰椎最薄弱部、最常见的骨折部位。骨折发生机制重物撞击于头顶部，或由高处坠落，头颈垂直触地所致。暴力和反暴力作用寰椎时，因寰椎上下关节面的向心性斜坡，二种作用力使寰椎侧块受到离心性暴力，导致寰椎前后与其侧块连接处的最薄弱部位发生骨折（常称为Jefferson骨折）。Ⅰ型：寰椎后弓骨折Ⅱ型：寰椎侧块骨折Ⅲ型：寰椎前后弓双骨折即Jefferson骨折骨折分类Ⅰ型：寰椎后弓骨折过伸和纵轴暴力作用于枕骨髁与枢椎棘突之间，并形成相互挤压外力所致。可伴第二颈椎椎体或齿突骨折。Ⅱ型：寰椎侧块骨折多发生在一侧骨折线通过寰椎关节面前后部有时波及椎动脉孔。Ⅲ型：寰椎前后弓双骨折侧块前后部四处骨折即为Jefferson骨折多系单纯垂直暴力作用结果寰椎骨折临床表现临床表现颈部疼痛、僵硬。颈1,2神经受累时，患者感觉枕部疼痛，颈肌痉挛，颈部活动受限。脊髓损伤。可有运动感觉丧失；损伤严重者可致瘫痪甚至立即死亡。寰椎骨折影像学表现常规投照开口位X线片及侧位X线片。正常的寰椎侧块外缘与枢椎关节突外缘在同一直线上。寰椎骨折者双侧侧块向外移位，侧块外缘超过枢椎关节突外缘。测量侧块向外移位的距离，两侧之和超过6.9mm，表明寰椎横韧带断裂，导致寰枢不稳定。X线检查开口位：寰椎两侧块与齿突间的距离相等而对称。侧位：寰椎前弓后缘与齿突前缘即寰齿间距。正常为３mm，在３mm内是较恒定的标志。如果寰齿间距大于正常，可能为寰椎骨折合并横韧带断裂。X线检查断层拍片及CT扫描●常能显示寰椎爆裂的骨折片分离，对确定其稳定程度是有益的。●还应注意寰椎侧块内侧缘撕脱骨折，因其是横韧带撕裂征象，提示骨折不稳定。X线和CT检查寰椎骨折治疗非手术治疗略呈伸展位颅骨牵引3周，重量2.5—3.5kg。复位后行头颈胸石膏外固定。固定3—5个月。手术治疗寰枢椎融合术枕颈减压及融合术寰枢椎融合术适应证：寰椎前弓骨折，侧块骨折。禁忌证：寰椎暴裂骨折（Jefferson骨折）寰枢椎融合术手术方式传统Gallie和Brooks及其改良技术方法。手术步骤切口：自枕骨粗隆下2.0cm，沿发际抵颈4棘突显露枢椎棘突和椎板显露寰椎后弓植骨融合和钢丝结扎Gallie法及改良法一、寰椎后弓的剥离用长柄尖刀自寰椎所显露的后弓上缘，谨慎切开与枕寰后膜的粘连，将神经剥离子伸入其间隙，紧贴后弓深面作充分剥离。Gallie法及改良法二、寰椎椎弓完整者，将其下缘用咬骨钳咬除皮质骨，制成骨粗糙面；枢椎上缘包括椎板和棘突同法制备出骨粗糙面。Gallie法及改良法三、将自体髂骨修剪成两块楔形骨块，其楔形上下面均为松质骨，底面皮质骨，形成弓间和表面植骨。Gallie法及改良法四、应用钛缆（Cable）或选择优质中号钢丝，用钩状导引器或动脉瘤针将双股钢丝自寰椎后弓的一侧深面自上而下穿越并在后弓的后上方与钢丝尾端套入收紧。同法贯穿另一侧钢丝。Gallie法及改良法五、将两块楔形骨块嵌入寰枢椎两侧，固定在寰椎后弓的钢丝分别从楔形骨块表面通过，再穿过第二颈椎棘突，收紧后结扎。Brooks法及改良法一、钢丝自寰椎后弓穿出后，再贯穿枢椎椎板下方。Brooks法及改良法二、植骨时将植骨块松质骨面朝向寰椎后弓、枢椎棘突基底和枢椎椎板。骨块下方咬一豁口，恰好与枢椎椎弓基底相嵌收紧，并结扎钢丝。Brooks法及改良法三、根据Brooks法基本原理，采用不同形状的植骨块，钢丝的结扎形式也不同。枕颈融合术自枕骨大孔后缘上方6cm处，用骨刀向下凿取1～1.2cm宽的两枚骨瓣，深度限于枕骨外板，向下至枕骨大孔后上方2cm。将骨瓣向下翻转折曲。将自体髂骨片移植到骨瓣浅面，上至骨瓣折曲处，下达颈2或颈3的椎板和棘突表面。寰枢关节脱位上颈椎最常见的损伤。若未及时治疗，其脱位程度常进行性加重，导致脊髓高位受压而危及生命。潜在危险性大，应积极治疗。寰枢关节脱位解剖特点寰枢关节的组成：★寰枢外侧关节★齿突前、后关节寰枢关节的周围韧带及覆膜★寰椎横韧带、齿突尖韧带、翼状韧带、覆膜及寰椎后弓与枢椎椎弓间的黄韧带。头部旋转运动的90％发生于此关节损伤机制当头颅突然屈曲时，头部的动能大部分集中在横韧带上，齿突恰在其中央部，形成一种“切割”外力，可造成横韧带断裂。造成寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）的垂直暴力作用，使寰椎侧块和椎弓骨折段分离移位，也可造成横韧带撕裂。损伤机制横韧带附着于寰椎两侧块前方，并与其前弓共同构成骨纤维结构，限制齿突过度活动，保持寰枢椎稳定，当横韧带损伤或断裂时即可出现寰枢关节的脱位或半脱位。分类外伤性脱位★合并齿突骨折★单纯的寰椎前脱位发育性畸形脱位自发性脱位病理性脱位外伤性脱位合并齿突骨折寰椎合并齿突骨折。从枢椎椎体后上角到寰椎后弓前缘连线的距离为脊髓可占据的有效空间，可据此估计残余缓冲间隙及脊髓受压的情况。单纯的寰椎前脱位不伴齿突骨折寰枢关节脱位；必有寰枢之间韧带损伤。因脊髓被夹在齿突和寰椎后弓之间，更易受伤。发育性畸形与脱位枕颈部有发育异常者，外伤后较正常人更易发生寰枢关节急性脱位。多数病例是在少年以后逐渐发生寰枢关节不稳定。常见的两种：★分节障碍。表现为枕骨寰椎融合或颈2-3椎体融合。★齿突发育不全。自发性脱位成人多继发于类风湿性关节炎。儿童多继发于颈部深在感染。寰枢椎旋转固定的实质是陈旧性脱位，又称为旋转性移位。病理性脱位也为缓慢发生的脱位。与自发性脱位的区别在于确有寰椎和/或枢椎的骨质破坏性病变。以寰枢椎结核为多见，偶见于寰枢椎肿瘤。寰枢关节脱位临床表现局部表现：枕下和枕颈部疼痛，功能受限。合并脊髓损伤时，表现为：★呼吸中枢受到波及时，于损伤现场致命。★一过性神经损伤，表现短暂肢体瘫痪或肢体无力，但能迅速好转乃至恢复。★四肢瘫痪，大小便失禁及呼吸障碍，此为最严重者。★迟发性神经症状。临床表现寰枢关节脱位影像学表现侧位片：可见寰椎前弓后缘与齿突相对应点的距离（ADI）增大。正常成人和儿童分别为3mm和4mm。成人寰齿距为3～5mm之间，提示有横韧带撕裂；寰齿距为5～10mm则提示横韧带断裂及部分辅助韧带撕裂；如10～12mm则证明全部韧带断裂。X线表现枕颈伸屈动力性侧位片：显示屈曲位时前弓和齿突呈“V”型间隙，提示横韧带下纤维以外的部分撕裂，使寰枢椎借助未断纤维束起支点作用，而显示寰齿间隙上部分分离呈V型。显示寰椎前后不稳征象，确诊为韧带损伤。X线表现寰枢关节脱位诊断明确的外伤史可与炎症所致半脱位鉴别。X线张口位摄片：主要特征表现是齿突与寰椎两枚侧块间距不对称，但拍片欠合作可使投影位置偏斜。侧位X线片：能清晰显示齿突和寰枢椎后弓之间的距离变化。正常情况下在3mm以内。诊断CT扫描：与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别。应注意与严重的陈旧性半脱位鉴别。其表现为斜颈及运动受限，颈部活动时疼痛，可导致面部发育不对称。诊断寰枢关节脱位治疗治疗方法主要取决于寰椎横韧带部分撕裂，还是完全撕裂。如部分撕裂，通常采取颅骨牵引或枕颌带牵引，重量1～3kg，牵引3周后即予头颈胸石膏固定。治疗诊断明确者，多数学者认为非手术治疗不能恢复其稳定性，主张早期手术治疗。Gallie法，即经后路将寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝扎紧并植骨融合。Brooks法，经寰椎后弓两侧各绕钢丝，并循经枢椎椎板下穿越，植骨、扎紧钢丝。治疗寰枢椎旋转脱位与固定寰枢椎旋转脱位与固定寰枢椎旋转固定实际上是陈旧性脱位。Fielding把自发性出现或轻度外伤后出现的寰枢椎旋转性半脱位状态称为寰枢椎旋转固定。以后又称之为旋转脱位。寰枢椎旋转脱位与固定损伤机制损伤机制感染学说上呼吸道感染可发生寰枢关节充血性脱钙导致所联系的韧带自其附着处松动，并造成脱位。创伤学说多数轻微创伤，并不引起骨性损伤而致寰椎横韧带、翼状韧带撕裂，形成寰枢关节不稳定。创伤感染关节囊滑液渗出、肿胀，肌肉挛缩韧带关节囊挛缩长时间不能恢复解剖对位损伤机制旋转脱位与固定寰枢椎旋转脱位与固定临床表现临床表现特发性斜颈：斜颈的特征是向一侧倾斜20°并呈轻度屈曲，长期的斜颈致头面部发育不对称。颈部僵硬：患者头颈旋转功能受限明显。疼痛：枕颈部有疼痛。活动受限：头颈固定。本病极少伴有脊髓和神经根压迫情况。寰枢椎旋转脱位与固定Ｘ线片征象及分类X线片征象及分类X线平片提示齿突与寰椎侧块解剖关系破坏，寰齿距离变化。通常将寰枢椎关节旋转与固定分为四型。Ⅰ型不伴有寰椎前脱位的旋转与固定（移位距离不超过3mm），表示寰椎横韧带无损伤，寰枢椎旋转运动范围正常。Ⅱ型旋转固定移位在3mm-5mm，可能合并横韧带损伤。一侧的侧块有移位，而对应的侧块无变化。寰枢运动超出正常范围。X线片征象及分类Ⅲ型严重移位，寰椎向前移位超过5mm，ADI超过正常范围。Ⅳ型寰椎后移位，可能仅一侧侧块有移位，临床少见。X线平片可能对其变化在识别上有困难，尤其侧位片更不易判断。X线片征象及分类寰枢椎旋转脱位与固定治疗治疗治疗方法的选择应依据病变情况而定。急性期均宜采用牵引复位及石膏固定。枕颌带牵引足以能达到复位目的。只有失败者方考虑颅骨牵引，经牵引复位而又稳定者施行寰枢椎固定术。