06精神活性物质所致精神障碍

精神病学精神活性物质所致精神障碍成都市第五人民医院黄忠我国药物滥用的形势吸烟饮酒毒品吸烟我国是世界第一大产烟国,产量占世界上的1/3,是第二大产烟国美国的3倍;我国总税收的9.1%来自于烟草工业;我国成人男性吸烟率60%～70%,女性为7%～15%世界上有11亿吸烟者,其中3200百万在中国;我国香烟的尼古丁及焦油的含量比国外高;每年中国有2百万人死于与吸烟有关的疾病。中国烟草业十年税利(RMB亿元)28030541055071083090095098910500200400600800100012009192939495969798992000我国卷烟生产销售情况(亿支)145001500015500160001650017000175009192939495969798992000生产销售饮酒我国酒生产量有逐年上升的趋势,平均每年递增10%左右我国人均饮酒两逐年上升,目前15岁以上人群饮酒量约3升与饮酒有关的疾病逐年增加Theoutputofalcoholbeverage19991998Spiritandwine(kg)5,022,600,0005,733,300,000Beer(kg)20,987,700,00019,876,700,000Purealcoholofspiritandwine(kg)2,009,040,0002,293,320,000Purealcoholofbeer(kg)839,508,000795,068,000Totalpurealcohol(kg)2,848,548,0003,088,388,000Percapitaofpurealcohol(15year+)(kg)3.093.35From:ChinaStatisticalYearbook,2000Drinkingratebygender(%)63.874.918.338.843.859.001020304050607080MaleFemaleTotalthreemonthrateoneyearrateDrinkingfrequencyincurrentdrinkersbygender(%)Male(10,468)Female(4,264)Total(14,732)N%N%N%≤1/Mon2,37522.72,86767.25,24235.62~4/Mon2,18520.992821.83,11321.12~3/Week2,56924.53047.12,87319.54~6/Week1,0109.6571.31,0677.2≥1/Day2,32922.21082.52,43716.5Drinkingratebyage(%)11.222.936.854.646.665.350.068.053.868.855.076.345.560.538.649.10.010.020.030.040.050.060.070.080.015~21~26~31~36~41~51~61~Three-monthdrinkingrateOne-yeardrinkingrateAlcoholconsumptionTheaverageannualconsumptioninpurealcoholamongallrespondentswas4.47liters(SD=10.93).Malesdrank13.4timesmorethanfemales;Theaverageannualconsumptioninpurealcoholformale,femaleandtotalone-yeardrinkerswas10.1liters,1.5litersand7.6liters,respectively.Heavydrinkersdefinedasthosewhousedpurealcohol50mlormoreperday,accountedfor6.7%(1674of24992)ofallthesample,andconsumed55.3%ofthetotalalcoholconsumption.我国记录在案吸毒人数(万人)7.711.214.32538525468.1860102030405060708090199019911992199319941995199619992000TheeconomiccostsofheroinaddictionintheUS5324230.511.55.250.10102030405060ProductivitylossesCriminalactivitiesMeicalcareSocialwelfareBillion$%Billion$%基本概念药物(drug)成瘾(addiction)依赖(dependence)滥用(abuse)耐受性(tolerance)戒断综合征(withdrawalsyndrome)药物能够影响人类心境、情绪、行为、改变意识状态,并有致依赖作用的一类化学物质,人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。药物(drug)在此又称“物质(substances)”、“精神活性物质(psychoactivesubstances)”、致依赖药物、成瘾物质等等。毒品是指具有很强成瘾性的精神活性物质,并被社会禁止使用,我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻等药物。成瘾成瘾被广泛使用在日常生活中。成瘾具有以下特征:1.成瘾者有做某种行为的强烈欲望,但其结果有害;2.如果控制不做,则紧张、焦虑逐渐增加;3.一旦完成此行为,则紧张、焦虑迅速、暂时得以解脱;4.过一段时间后,如几小时、几天或几周又重新出现实施此行为的欲望;5.外部、内部环境刺激可条件反射性引起此欲望;6.成瘾者希望能控制此行为,但屡屡失败。50年代世界卫生组织专家委员会将药物成瘾正式定义为:“由于反复使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中度状态,具有以下特征:(1)有一种不可抗拒的力量强制性地驱使人们使用该药,并不择手段去获得它;(2)有加大剂量的趋势;(3)对该药的效应产生精神依赖并一般都产生躯体依赖;(4)对个人和社会都产生危害。依赖DSM-IV对依赖的定义为:一组认知、行为和生理症状群,表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题,但还在继续使用,自我用药结果导致了耐受性增加、戒断症状和冲动性觅药行为。传统上将依赖分为躯体依赖和心理依赖,躯体依赖也称生理依赖,它是由于反复用药所造成的一种适应状态,表现为耐受性增加和停药后戒断症状。心理依赖又称精神依赖,它使产生一种愉快满足的或欣快的感觉,驱使使用者为满足这种感觉反复使用药物,表现所谓渴求状态(craving)。滥用在DSM-IV中,滥用是指一种适应不良方式,由于反复使用药物导致了明显的不良后果,如不能完成重要的工作、学业,损害了躯体健康,导致法律上的问题等。这里滥用强调了不良后果,没有明显的耐受性增加或戒断症状,反之就是依赖状态。耐受性药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或还是以原来的剂量使用则达不到使用者所追求的效果。代谢耐受性(metabolictolerance)细胞耐受性(cellulartolerance)或机能耐受性(functionaltolerance)。戒断综合征停止使用药物或减少使用药物后或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群。此症状群的表现与所使用的药物的药理作用相反。成瘾药物的分类药理特征使用环境国际公约根据药理作用分类1.中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、安定类、酒精等。2.中枢神经系统兴奋剂：能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因。3.大麻：大麻是世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸入或食用，可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻,陷入深沉而爽快的睡眠之中。4.致幻剂：能改变意识状态或知觉感受，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素(Mescaline)等5.阿片类：包括天然、人工合成或人工合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮等。6.挥发性溶剂:如,丙酮、苯环已哌啶(PCP)等7.烟草（尼古丁）根据使用环境分类社交性成瘾物质。非社会性成瘾物质处方用药毒品根据国际公约分类为了加强对成瘾药物的国际管制,1961年联合国在纽约签订了《1961年麻醉品单一公约》,以后又发现苯丙胺兴奋剂和安眠酮等镇静催眠药,又于1972年签订了《1971年精神药物公约》。1.麻醉药品:特指那些连续使用后产生依赖,并在人群中造成严重滥用的毒品。包括三大类,即阿片类、可卡因类和大麻类。2.精神药物:广义讲,麻醉品也属精神药物,1971年公约中规定的精神药物又称亲精神药物(psychotropicdrugs),也包括三大类,即苯丙胺类中枢神经系统兴奋剂、镇静催眠药和致幻剂。药物滥用的原因社会因素心理因素生物学因素社会因素可获得性家庭因素同伴影响、社会压力文化背景、社会环境心理因素个性研究药物的心理强化作用从行为理论解释强化作用。正强化：负强化：精神病理因素精神病理是成瘾性疾病的危险因素精神病理改变了成瘾性疾病的病程、治疗反应、临床表现及预后精神病理与成瘾性疾病共存精神病理表现是成瘾性疾病的结果开始使用精神活性物质的心理原因好奇心理侥幸心理享乐、解脱心理逆反心理追求刺激心理生物学因素脑内的“犒赏”系统与药物依赖依赖的生物学基础决定因素:•药物必须具备神经系统的作用和可致依赖潜力•是机体本身的反应•药物的特殊精神效应会使使用者成瘾,生理上表现为耐受性和戒断症状遗传学因素酒海洛因可卡因尼古丁海洛因苯丙胺药物的急性作用药物的共同通路：作用于中脑边缘多巴胺系统(mesolimbicdopaminesystem),增加中脑腹侧被盖区(ventraltegmentalarea,VTA)多巴胺神经元冲动释放,将多巴胺释放至伏隔核(nucleusaccumbens,NAc),以及其他区域如前额叶皮质(prefrontalcortex)中。从进化学的观点看,中脑边缘多巴胺系统及前脑的投射脑区发生较古老,构成部分的动机系统,调节对自然犒赏物,如饮食、性的反应。药物作用这一系统,其作用远比自然犒赏物要强烈、持续得多。图1.依赖的神经环路药物的急性作用药物作用受体信号系统阿片类激动μ、δ及κ受体,抑制GABA受体对多巴胺的抑制作用,间接促进多巴胺的释放Gi可卡因通过抑制多巴胺转运间接激动多巴胺受体Gi、Gs苯丙胺类药物通过促进多巴胺释放等,间接激动多巴胺受体Gi、Gs酒精易化GABAa受体功能,抑制NMDA受体功能,作用于内源性阿片肽及多巴胺系统配体门控通道、电压门控通道尼古丁激动尼古丁乙酰胆碱受体配体门控通道内源性阿片肽系统经典的阿片肽包括三大家族:脑啡肽(ENK):是由5个氨基酸组成的小肽，包括甲硫胺酸脑啡肽（MENK）和亮胺酸脑啡肽（LENK）；内啡肽(EP:包括31个氨基酸的β-内啡肽（β-EP）、16个氨基酸的α-内啡肽(α-EP)和17个氨基酸的γ-内啡肽（γ-EP）；强啡肽(DYN):主要包括17个氨基酸的强啡肽A(Dyn-A)和13个氨基酸的强啡肽B（Dyn-B）;内源性阿片肽均由特定的前体大分子脑啡肽原（PPE）、阿黑皮素原（POMC）、强啡肽原（PPD）酶切产生。阿片受体阿片使用后首先作用于具有七个跨膜域的抑制性μ、δ、κ阿片受体，阿片受体与Gi/o偶联，激活时Gi/o解离为两个亚基Ga及Gβγ二聚体，Gai作用于腺苷酸环化酶（AC），产生急性抑制作用，导致细胞内cAMP水平下降。然而，慢性阿片使用可选择性的上调蓝斑腺苷酸环化酶（ACⅠ、ACⅧ），引起神经元cAMP信号传导通路的代偿性上调，抵消急性阿片使用对该通路的抑制作用，当中止阿片使用后，上调的cAMP通路功能亢进，造成依赖及戒断。脑啡肽及内啡肽作用于δ、μ受体而介导奖赏效应，强啡肽作用于κ受体介导厌恶效应，GIRK,Gproteininwardlyrectifyingconductance.图2.阿片类物质的急性作用药物的慢性作用阿片类长期反复暴露，使中枢神经