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肺栓塞的影像学诊断首都医科大学附属北京朝阳医院放射科郭佑民一、肺栓塞的影像学诊断方法X线胸片同位素肺通气灌注成像超声心动图肺血管造影（DSA）CT/多层CT肺血管造影（CTPA）CT增强后肺密度测量CT肺灌注成像MR肺血管造影（MRPA）MR肺灌注成像（MRPP）1、X线胸片大的肺动脉栓塞可以显示右心室的增大，肺动脉扩张（进行性肺动脉、肺动脉段增粗和扩张），周围肺野肺纹理的减少，以及伴发有胸水、肺梗塞、肺不张等改变。小的肺动脉栓塞一般无异常发现。X线胸片可以显示肺部的其它改变，如肺炎、肺癌等，从而对引起患者相关症状的原因做出解释。X线胸片对肺栓塞的诊断价值不大1、X线胸片最近有研究者提出，胸片可以做为可疑肺栓塞患者的初诊影像学检查方法，其检查策略如下：如果胸片无异常发现，即进行同位素通气灌注成像检查？。如果胸片有异常，即进行CT肺血管造影检查。这种影像学诊断策略，可以大大的提高了肺栓塞的确诊率。右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张2007－2－212007－3－22007－3－192、同位素肺通气灌注成像（V-Q）同位素肺通气灌注成像是肺栓塞的无创性诊断方法之一。正常的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的诊断。联合通气成像增加了肺栓塞的诊断准确性。2.1肺栓塞于V-Q成像的表现肺栓塞一般表现灌注缺损、通气正常，即通气－灌注不匹配。其它许多疾病也可以引起肺灌注的异常，如肺实变、肺纤维化等，但它们多伴有通气异常而与肺栓塞不同。通气成像灌注成像CTPALLLL同位素肺通气灌注成像扫描是肺栓塞的间接诊断方法，并不能直接显示肺动脉内的栓子。虽然诊断敏感性较高，但特异性低。实际工作中，约55％～66％的患者同位素检查结果为中度可能，即不能确诊或排除肺栓塞，而需要进一步的影像学检查。由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检查2.2V-Q成像的不足3、超声心动图超声心动图可以发现急性肺栓塞（多为大面积肺栓塞）所引起的右心功能不全。表现为右心室增大、右心室短径/左心室短径的增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等。3、超声心动图超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓子，对肺栓塞做出诊断。4、肺血管造影（DSA）DSA为诊断肺栓塞的“金标准”，可以直接显示肺动脉内的栓子及远侧的灌注缺损。由于DSA为创伤性检查，会引起一定的并发症，检查费用高，技术要求高，因此在临床上很少应用。有多项研究表明，DSA对亚段肺栓塞的诊断也存在一定的漏诊。左肺上叶动脉栓塞左肺上叶动脉再通急性PTE分型大面积PTE（massivePTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。此型患者病情变化快，预后差，数PTE的高危人群，需要积极予以治疗。或者影像学检查显示栓塞部位≥2个肺叶或≥7个肺段（双肺以20个肺段计）。急性PTE分型非大面积PTE（non-massivePTE）不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右室功能不全（rightventriculardysfunction,RVD）或临床上出现右心功不全等表现，归为次大面积PTE（submassive,PTE）亚型。对于存在RVD患者在疾病过程中有可能出现病情加重，属PTE的中危人群。5、CT/多层CT肺血管造影（CTPA）CT/多层CT肺血管造影（CTpulmonaryangiography,CTPA）－－从静脉内注入含碘造影剂，在造影剂充盈肺动脉时进行胸部的快速扫描，此时含有造影剂的正常肺动脉呈高密度。血栓呈低密度充盈缺损影，血栓远侧肺动脉分支内无造影剂或含量较少，呈低密度。5.1急性肺栓塞CTPA征象直接征象中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描方向平行时称“轨道征”，与扫描方向垂直时称“环征”。偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角。完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无造影剂。右肺上叶后段肺栓塞右肺上叶后段梗塞灶右肺上叶后段梗塞灶右肺下叶动脉肺栓塞并背段梗塞灶，左肺下叶动脉亦可见栓子。右肺中叶外侧段梗塞灶左肺舌叶梗塞灶右肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入尖段及其亚段动脉，栓子呈中心型，可见“轨道征”，血管增粗。左下肺动脉栓塞左下肺及右下肺多支肺段动脉栓塞，“环征”。右下肺胸膜下实变影（肺梗塞）。右肺上叶后段动脉肺栓塞，中心型，血管增粗。右肺下叶动脉内栓子，血栓边缘不规则，为部分性溶解的征象，栓子向下延伸进入前、外、后基底段动脉。左肺下舌段及下叶前基底段动脉内亦可见栓子。上述栓塞动脉管腔均扩张。右肺下叶外基底段及后基底段动脉内栓子（冠状位重建）。右肺上叶尖段动脉肺栓塞，管腔近于完全闭塞，亚段动脉内亦可见栓子。左肺上叶尖段及后段动脉中心型肺栓塞，呈典型“环征”。注意动脉管径增粗，为急性肺栓塞的表现。左肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入前段动脉。注意右肺上叶后段的亚段动脉亦栓塞。栓子呈“轨道征”，栓塞血管管径增粗。右肺下叶外基底段动脉完全栓塞，其内无造影剂充填，管腔增粗。左下肺动脉内有多个类圆型栓子，栓子与管壁之间呈锐角，管径无异常改变。左肺下叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入内基底段（中心型，轨道征）、前基底段（偏心型，栓子与管壁呈锐角）动脉。右肺中叶动脉及内侧段动脉、右肺下叶背段及其亚段动脉内亦可见栓子。右肺下叶后基底段动脉栓塞，栓子延伸进入两支亚段动脉。栓子呈偏心型，与管壁间呈锐角。右肺下叶动脉肺栓塞，栓子向下延伸进入诸基底段动脉。双侧肺野可见胸膜下线形影。右肺动脉远端中心型栓塞，管径无改变。右下肺动脉及分支多发中心型肺栓塞，管径增粗。大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（4.6cm）大于左心室最大短轴直径（4.1cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（4.55cm）大于左心室最大短轴直径（4.25cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。肺栓塞及双侧少量胸水多平面重建－MPR肺栓塞及右侧少量胸水偏心性充盈缺损，与管壁呈锐角，周围造影剂环绕。中心性充盈缺损，“环征”，周围造影剂环绕。亚段动脉肺栓塞原始图像MIP重建图像多平面重建－MPR显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。肺栓塞肺梗塞中心性充盈缺损，“轨道征”。中心性充盈缺损，“轨道征”。容积重建－VolumeRendering显示血管的三维关系佳，可辅助对小的肺动脉进行定位，诊断价值不大。5.1急性肺栓塞CTPA征象间接征象肺野外围的实变阴影如：肺水肿、肺出血及肺梗塞、局限性肺不张、右心室增大、中心肺动脉扩张、局限性肺纹理稀少、肺野内条索状影及胸水等。多发性肺梗塞并多发空洞形成右肺动脉远端，右肺上叶尖段及亚段动脉，右肺上叶后段及亚段动脉，右肺下叶动脉及背段动脉，右肺中叶外侧段动脉，左下肺动脉及分支多发肺栓塞，伴右肺大片梗塞灶。肺梗塞主肺动脉直径正常不超过3cm。（1）右心室最大短径与左心室最大短径之比，正常情况下1.0，右心功能不全时比值增大。（2）室间隔正常情况下凹向右心室方向，右心功能不全时变平直，甚至凹向左心室方向，并可出现矛盾运动。慢性血栓栓塞性肺动脉高压对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例，尚不能即确认其属于急性PTE，因其中部分病例（约占1%—5%）可能为CTEPH或CTEPH的急性加重。此时需仔细询问病史，注意追溯该患者有无呈进行性病程经过的、慢性肺动脉高压的相关表现，如进行性的呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，并需除外慢性阻塞性肺疾病、特发性肺动脉高压、间质性肺病和结缔组织病等引起的继发性肺动脉高压。慢性血栓栓塞性肺动脉高压在CTEPH病例中常可发现DVT存在。影像学检查慢性肺动脉血栓栓塞的征象－－肺动脉扩张、肺动脉壁钙化；肺动脉内有偏心分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则。右心导管检查示静息肺动脉平均压20mmHg(2.6kPa)，活动后肺动脉平均压30mmHg(4.0kPa)；肺血管阻力（PVR）300dynseccm-5；心电图示右心室肥厚征。超声心动图检查若示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心脏病诊断标准。5.2慢性肺栓塞CTPA征象直接征象肺动脉内的附壁栓子，与管壁呈钝角。血管壁不规则增厚，管径变小或不成比例。血管完全闭塞，管径小于相邻正常血管。血管腔内可见皮瓣样分隔。5.2慢性肺栓塞CTPA征象间接征象右心扩大、室壁增厚。中心肺动脉扩张、支气管动脉的迂曲扩张（直径1.5mm）。盘状肺不张、Mosaic灌注、小叶间隔增厚等。慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理稀少，透亮度增高。右下肺动脉壁线状钙化肺实质Mosaic灌注附壁性肺栓塞，与动脉管壁呈钝角。主肺动脉直径增粗支气管动脉的显示左下肺动脉慢性肺栓塞、右下肺动脉急性肺栓塞。左下肺动脉内不规则充盈缺损，管腔变窄，远端分支细小，显示不清。右下肺动脉内中心型充盈缺损，管腔增宽，栓子向下延伸进入基底段动脉，基底段动脉增宽，右下肺野可见梗塞灶。右下肺动脉及左肺上叶尖后段慢性肺栓塞，管腔内栓子边界不清楚，相应动脉管径变细。右下肺动脉干及外基底段动脉慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，边界不清楚，动脉管腔未见增宽。双下肺动脉慢性肺栓塞，左下为附壁型血栓，栓子与管壁呈钝角，管腔变窄，右下为蹼样。肺动脉分支管径变化：右肺中叶动脉及左肺舌叶动脉增粗，而双下肺动脉分支变细。右心室增大，左心室变小，室间隔向左心室方向凸，提示有右心功能不全，而右室壁增厚明显，提示为慢性右心功能不全。右肺上叶动脉及前段动脉慢性栓塞，管腔内不规则充盈缺损，管径变细，远端动脉分支细小。支气管动脉增粗。右肺动脉干、右肺上叶动脉、左下肺动脉慢性肺栓塞，栓子呈附壁型，管腔变窄。右心房、右心室明显增大。支气管动脉增粗。双下肺动脉及分支慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，境界不清楚，相应动脉管径不宽。急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别急性肺栓塞慢性肺栓塞栓子形态中心型周围型，栓子与管壁呈锐角附壁型，栓子与管壁呈钝角蹼样不规则型栓子边界清楚不清楚动脉管径正常或增粗变细远端分支情况正常，清楚。近端动脉完全闭塞时，远端动脉可因造影剂含量少而显示不清变细，不清楚，动脉分支管径不成比例引起的右心功能不全的表现右心房、右心室增大，但右室壁不厚右心房、右心室增大，右室壁增厚5.3CTPA的诊断敏感性和特异性年份病例数（n）敏感性（％）特异性（％）Remy-Jardin1992429596Teigen1995606597Goodman1995206489Remy-Jardin1996759178VanRossum19962499597Mayo19971398998Garg19982467100Drucker199847(A)60(B)53(A)81(B)97Blachere200017994.193.6肺栓塞rrier20012297091vanStrijen20045176984CTPA诊断肺栓塞的循证影像学分析5.4CTPA的优势直接显示肺动脉内的栓子及肺栓塞的间接征象。CTPA检查后测量肺野密度，间接诊断肺栓塞。同时观察肺栓塞引起的急性右心功能不全的表现。发现其它导致患者症状的异常病变。阅片者诊断一致性高，诊断不确定率低(2-10%)。检查费用相对较低。可根据血栓的形态和肺实质的改变区分急性肺栓塞和慢性肺栓塞。5.6CTPA对亚段肺栓塞的诊断CTPA对肺段动脉以上的肺栓塞诊断准确性较高。受空间分辨率的限制和扫描过程中多种因素影响（如造影剂强化程度），常规的CTPA检查对亚段动脉及以下水平的肺栓塞存在漏诊。MDCT为CTPA在肺栓塞诊断方面的研究带来了新的契机。MDCT提高了Z轴的空间分辨率，减少了呼吸和心脏运