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有创动脉压监测ICU程银霞概论•在日常治疗护理活动中，常规应用无创动脉血压（NIBP）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理参数，然而对血流动力学不稳定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行有创动脉血压（IBP）监测。•IBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。今天，我们就来学习IBP相关的知识。35学习内容46721IBP的定义、原理及方法IBP的优缺点及与NIBP的比较IBP的适应症与禁忌症Allen试验及其改良方法IBP测量（穿刺）部位：桡动脉穿刺置管术IBP护理要点IBP并发症的预防及处理概论定义：有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法。原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。方法：有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了。优点直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压，袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本，减少患者痛苦。•费用较高缺点•动脉穿刺相关性并发症比较•无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10mmHg，有明显动脉硬化者（动脉波形图呈大动脉弹性减退）这种差距更大（可达30mmHg），在正常血压者中约为6mmHg。适应症123各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;4564.手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及或者燃料稀释法测定心排出量时；6.选择性造影，动脉插管化疗时。5.需要反复抽血动脉血气分析时；适应症禁忌症1.穿刺部位或其附近存在感染；2.凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；3.患有血管疾病的病人，如脉管炎等；4.手术操作涉及同一部位；5.ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。形成原理保持一定的血压差，要保持三条基本元素A:心脏收缩射血所产生的动力和血流流动时所受到的阻力的相互作用。(相互依存的根本条件）B:必须有足够的循环血量。（前提条件）C:大血管的弹性。Allen试验•检查尺动脉侧支循环情况采用Allen试验进行，具体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，0～6s表示尺动脉侧支循环良好，7～14s属可疑，≥15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。•Allen试验简单方便，适合于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和“假阳性”改良ALLEN试验对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。影响因素二三四一五每搏输出量心率外周阻力大动脉弹性循环血量和血管容量经皮桡动脉穿刺置管术A、固定位置B、定位，确定穿刺点确定穿刺点：确定桡骨径突位置，向尺侧移动1cm后，向近心端移动0.5cm，触及搏动最强的部位后，再向近心端移动0.5cm为穿刺点。C、穿刺:浅入法见血后压低角度，再进1～2mm。D、置管抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血流畅出。E、连接拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血流畅，迅速连接装置。F、固定局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。1.评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。（一）评估和观察要点2.评估动脉搏动情况及侧支循环情况。常用穿刺动脉肱动脉1、桡动脉：首选，位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行Allen试验。2、股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。3、足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。4、肱动脉：在肘窝部，有阻塞前臂和手部血供的危险。股动脉足背动脉桡动脉注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。（二）操作要点1、患者取舒适位，备齐用物，配好的肝素盐水置于加压袋中，连接一次性压力套装，加压袋充气加压300mmHg，排气备用。用物准备穿刺针、无菌贴膜、冲管用肝素盐水（0.9%氯化钠500ml+肝素1250u）、加压输液袋、压力传感器、监护仪（二）操作要点2、动脉置管成功后妥善固定，肝素盐水冲洗管路，调整监护仪至动脉血压监测。病人准备1、Allen试验2、体位准备3、消毒麻醉4、穿刺点定位5、穿透法、浅入法6、置管、连接、固定（二）操作要点3、患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房同一水平）平齐位置，调整测压零点后开始持续监测。1、调试监护仪2、调整传感器3、校正零点4、测量测量准备（二）操作要点4、动态观察患者血压、压力波形并准确记录。1、正常波形2、圆钝波形3、低平波形4、高尖波形5、不规则波形观察记录动脉正常波形正常波形平滑、匀称，压力波形的降支上有一个明显的切迹。桡动脉置管足背动脉置管主动脉开放收缩压主动脉瓣关闭舒张压动脉波形意义重搏切迹(dicroticnotch)主动脉瓣关闭及逆向波重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间动脉压测定部位圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收缩功能低落或血容量不足。动脉异常波形低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平，见于低血压休克和低心排综合征动脉异常波形高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。动脉异常波形不规则波波幅大小不等，见于心律失常患者。动脉异常波形1、告知患者监测有创血压的目的及注意事项，取得患者的配合。2、指导患者保护动脉穿刺部位，防止导管移动或脱出。（三）指导要点1、患者体位改变时，应重新调试零点，传感器的高度应平左心室水平。传感器低于右心房，血压读数升高；高于右心房，血压读数降低。2、避免测压管路导管受压或扭曲，保持管路连接紧密、通畅。动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内，而且应使三通开关保持在正确的方向。（四）注意事项4、常规每班调定零点，对监测数据、波形有异议时随时调零。5、在调整测压零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉。并要严格无菌操作。（四）注意事项3、经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行快速冲洗，保持加压袋压力在300mmHg。7、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。（四）注意事项6、观察并记录动脉置管远端肢体血供及皮温情况。（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，切勿环形包扎，以免发生肢端坏死），（四）注意事项8、监护仪波形显示异常时，及时查找原因并处理。当动脉波形低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。（四）注意事项9、动脉置管时间不宜超过7天，当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管。10、拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。出血不易停止，可取1mg盐酸肾上腺素稀释至10ml，将纱布浸湿后按压。并发症1、出血、局部血肿2、导管滑脱3、局部感染4、导管堵塞5、动脉栓塞、肢体坏死出血、局部血肿预防：1、熟练操作，尽量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者适当加压包扎穿刺部位，如无效应及时拔除留置针，减少出血。2、管道要保持连接紧密，无漏气、漏液，定时检查，宜使用透明贴膜固定留置针，以便观察穿刺部位情况。3、护士应了解患者的凝血功能，凝血机制正常的患者，用低分子肝素代替普通肝素液持续冲洗动脉留置导管，对于低凝患者，应根据情况降低肝素稀释液的浓度，减少其不良反应。4、对不配合或烦躁患者可酌情使用镇静药，约束肢体，防止管道意外拔出而出血。出血、局部血肿处理：1、穿刺失败，则按压足够时间2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按压15min，随后用纱布和宽胶布加压覆盖30min。3、每15min观察穿刺部位是否有新鲜血液渗出，持续观察6h，对渗血严重的要及时报告医生。4、对拔管后出血的患者，若有凝血功能障碍和肝素盐水应用，应采取局部加压包扎，注意观察肢体远端血液循环状况，并将肝素盐水改为生理盐水冲洗管道。导管滑脱预防：1、桡动脉置管后须妥善固定肢体，尤其是交接班时一定要交代清楚，防止患者在全麻苏醒前躁动不安，对于神志不清者或躁动不安的患者应给予制动。2、穿刺套管和连接管应妥善固定，连接紧密，遇有躁动/不配合、不能有效沟通的患者，应通知医生，遵医嘱给予镇静剂，适当约束穿刺部位肢体，约束带应尽量避开置管位置，以防约束带摩擦致管道滑出。3、薄膜加胶布妥善固定管道，皮肤穿刺进针处须用透明贴膜覆盖，便于观察，穿刺部位潮湿、渗液、透明膜粘性下降时及时更换贴膜，更换时应双人协助进行。导管滑脱处理：1、如发现固定导管的缝线松动，应及时给予重新固定。2、导管不全滑脱，确定还在动脉管内，可继续使用，否则拔除并按压置管处15min以上，并加压包扎30min。3、置管处若有血肿，严禁揉擦，将患肢抬高，观察末梢循环。4、对仍有动态血压监测要求的患者，则于另一肢体重新置管。局部感染预防：1、严格执行无菌操作技术，局部严格消毒。2、保证动脉测压管无菌，保持创面清洁，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用无菌透明部位贴膜覆盖，防止污染。3、留置期间每天更换穿刺处敷料和冲洗管道，如有渗血要随时更换敷料。4、尽量减少测压管的置管时间，当循环及呼吸功能相对稳定时，尽早拔管，缩短置管时间，减少感染机会。局部感染处理：1、密切观察穿刺周围皮肤情况，每日监测体温、血象变化，如有渗液、出血，立即更换贴膜。2、患者患肢局部出现红、肿、胀、痛等症状时，及时拔除动脉留置针，用庆大霉素湿敷患处，每日2次，或局部用50%硫酸镁加维生素B12持续湿敷6h，症状未解除可延长湿敷时间。3、局部有皮肤污染时应更换测压部位。4、怀疑导管感染，做相应导管头端培养和血培养，合理使用抗生素。导管堵塞预防：1、穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔，采血后冲洗管道要及时，三通连接要牢固，劣质导管一律不用。2、经常检查管道，勿打折、扭曲，保持管道通畅。3、及时在穿刺部位连接肝素盐水冲洗管道，用完后及时更换，每小时检查1次管道是否通畅。4、密切观察监护仪上的动脉波形变化，波形异常时，检查管道是否折叠、堵塞，有无气泡，冲洗管道并调零后仍无改善，应通知医生。导管堵塞处理：1、测压管腔堵塞时，及时查找原因，是否折叠、扭曲，用抽吸法疏通，可用肝素盐水试冲洗，边冲边回抽，将血块吸出，若仍不能恢复通畅，则应拔除套管。2、发现有回血可快速冲洗管道，但如发现有血栓形成则禁止冲洗，应及时拔管冲洗。3、通过动脉测压装置进行采血时，及时冲管，冲洗速度亦不可过快。动脉栓塞、肢体坏死预防：1、只有Allen’s试验阴性者才能进行动脉穿刺置管，置管后，肢体放于舒适的位置，每小时协助患者活动1次，清醒患者鼓励放置于功能位置。2、拧紧所有接头，确保开关无空气，避免增加开关和延长管道，保持冲洗液袋充分填满，定期轻弹、冲洗管道和开关，以消除从冲洗液中逸出的微小气泡，拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h，在测压、取血或调试零点等过程中，