07第七章生命体征的评估与护理.

基础护理技术第七章生命体征的评估与护理生命体征的定义是体温、脉搏、呼吸及血压的总称是机体内在活动的客观反映之一是评价机体身心状况的可靠指标体温，又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔及中枢神经的温度其特点是相对稳定且较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度第一节体温的评估与护理导学案例：病人李先生，40岁，高级工程师，因“持续高热1周”来院就诊，以“发热待查”收住内科8床。入院时，该病人神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。查：T40.1℃，P110次/分，R28次/分，BP120/88mmHg。给以物理降温后体温降至38.2℃。第2日上午8：00时至14:00体温再次升高，波动范围为39.2～39.8℃。问题：1．入院时的发热程度是什么?2．该病人入院第2天发热为何热型?3．护士应如何护理该发热的病人?异常体温的评估及护理体温的测量技术第一节体温的评估与护理正常体温及生理变化体温的形成1产热与散热2体温的调节3一、正常体温及生理变化正常体温及生理变化41.体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生其总量的50%以上迅速转化为热能，以维持体温，并不断地散发到体外其余的能量贮存于三磷酸腺苷(ATP)内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外2.产热与散热散热过程人体以物理方式散热主要的散热部位是皮肤散热的方式为辐射、传导、对流、蒸发四种产热过程人体以化学方式产热主要的产热部位是肝脏和骨骼肌产热与散热当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式3.体温调节自主性体温调节行为性体温调节行为性调节是以自主性体温调节为基础的，是对自主性体温调节的补充通常意义上的体温调节是指自主性体温调节温度感受器外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器中枢温度感受器(1)热敏神经元(2)冷敏神经元体温调节中枢下丘脑前部为散热中枢下丘脑后部为产热中枢自主性体温调节4.正常体温及生理变化正常体温正常体温不是指某一具体的数值，而是指一定的温度范围临床上常以口腔、直肠及腋窝等处的温度为标准正常体温成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛温37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋温36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9生理变化昼夜周期性波动，清晨2～6时最低，午后13～18时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化生理变化性别女性稍高于男性成年女性，排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温升高活动剧烈活动可增加产热药物如麻醉药物增加散热其它如情绪激动、进食、紧张、环境温度的变化等体温过高(一）体温过低（二）二、异常体温的评估及护理（一）体温过高定义1临床分级2发热的临床过程3热型4护理措施51.定义又称发热是指任何原因引起的产热过多、散热减少、体温调节障碍及致热源作用于体温调节中枢，使调定点上移而引起的体温升高，且超过正常范围分类(1)感染性发热(2)非感染性发热2.临床分级以口腔温度为例低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）3.发热的临床过程发热过程：体温上升期高热持续期退热期体温上升期特点：产热散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式骤升：数小时内升至高峰见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰见于伤寒等高热持续期特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期特点：散热产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常体温骤退者应防止虚脱或休克见于大叶性肺炎、疟疾等渐退：数天内降至正常见于伤寒、风湿热等4.热型稽留热特点体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等弛张热特点：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于风湿热、败血症等间歇热特点：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾、淋巴瘤等不规则热特点：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热等5.护理措施降温物理或药物降温降温后30分钟测体温并记录病情观察：生命体征；伴随症状；治疗效果等：高热病人注意安全饮食：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日2500～3000ml（二）体温过低体温低于正常范围称为体温过低体温低于35℃称为体温不升原因散热过多产热减少体温调节中枢受损临床分级•轻度：32.1～35.0℃（89.6～95.0F）•中度：30.0～32.0℃（86.0～89.6F）•重度：＜30.0℃（86.0F）瞳孔散大，对光反射消失•致死温度：23.0～25.0℃（73.4～77.0F）临床表现发抖、皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍，甚至昏迷。护理措施（1）病情观察观察生命体征的变化（2）环境温度室温维持在22～24℃（3）注意保暖（4）去除病因（5）心理护理稳定病人情绪，消除其紧张、焦虑、恐惧心理（6）健康教育三、体温的测量技术（一）体温计的种类与构造水银体温计（玻璃体温计）(1)口表、肛表、腋表(2)摄氏体温计和华氏体温计电子体温计（1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示（2）医院用电子体温计（3）个人用电子体温计可弃式体温计（1）单次使用（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度感温胶片（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围（2）适用于小儿远红外线测温仪（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温（二）体温计的检查和消毒体温计的检查目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视，若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,不能使用（二）体温计的检查和消毒体温计的消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后方法：水银体温计消毒法电子体温计消毒法1.判断体温有无异常。2.动态监测体温变化，分析热型。3.协助诊断，为预防、治疗、护理、康复提供依据。目的（三）体温测量的方法评估操作准备核对告知选择方法整理消毒评价绘制（三）体温测量的方法测量体温取体温计并读数操作步骤健康教育记录三、体温的测量技术【操作要点】口温腋温肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3min10min3min三、体温的测量技术1.测量前检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。2.根据病情选择合适的测温方法。婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人不宜测口温；直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死病人不宜测肛温；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔30min后再测量相应部位的体温。3.为婴幼儿、危重病人、躁动者测温时，应专人守护，防止意外。注意事项三、体温的测量技术4.测口温时，若病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜，口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可进食粗纤维食物，以加速汞的排出。5.避免各种影响体温测量的因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。6.若测得体温与病情不相符时，应在床旁重新监测，必要时做肛温与口温对照复查。7.注意体温计安全。三、体温的测量技术【健康教育】1.向病人和家属讲解体温监测的重要性、体温的正常值。2.指导正确测量体温，并能动态观察。3.介绍体温过高、过低的护理措施。在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。第二节脉搏的评估与护理导学案例病人王小姐，22岁，文员，因“发热2天”来院就诊，诊断为“风湿性心脏病、房颤”收住内科5床。体格检查：T39.5℃，P100次/min，R28次/min，BP120/80mmHg，呼吸28次/分钟，20min给予退热剂后体温温降至38.9℃，心率120次/分钟，脉率90次/分钟。问题1．该病人的脉搏出现了什么情况?2．应如何为该病人测脉搏?3．应如何为该病人记录脉搏测量结果?异常脉搏的评估及护理脉搏的测量技术第二节脉搏的评估与护理正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化•脉搏的生理变化—脉率—指每分钟脉搏搏动的次数(频率)—正常情况60～100次/分脉率和心率一致脉率•影响脉率的因素•年龄：随年龄的增长而逐渐减低，老年时轻度增加•性别：女性稍快于男性•体型：身材细高者比矮胖者脉率慢•活动、情绪•其他脉搏的生理变化•脉律：指脉搏的节律性；跳动均匀，间隔时间相等•脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；强弱相同•动脉壁的情况：管壁光滑、柔软，有弹性二、异常脉搏的评估及护理（一）异常脉搏的评估1.脉率异常2.节律异常3.强弱异常4.动脉壁异常1.脉率异常心动过速(速脉)•成人脉率＞100次/分•见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分心动过缓(缓脉)•成人脉率＜60次/分•见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸2.节律异常间歇脉指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间歇)二联律：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病2.节律异常◎脉搏短绌•指单位时间内脉率少于心率•特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等•见于心房纤颤3.强弱异常※洪脉•特点：脉搏强而大•见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全※细脉或丝脉•特点：脉搏弱而小•见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄强弱异常※交替脉•指节律正常，而强弱交替出现的脉搏•见于高血压性心脏病、冠心病※水冲脉•脉搏骤起骤降，急促有力•见于主动脉瓣关闭不全、甲亢强弱异常※重搏脉•正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及•见于伤寒、热性病等※奇脉•指吸气时脉搏明显减弱或消失•见于心包积液和缩窄性心包炎•心包填塞的重要体征之一4.动脉壁异常•早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状•严重：动脉迂曲甚至结节•常见于动脉硬化的病人（二）异常脉搏的护理1.观察病情脉率、节律、强弱、动脉壁情况，药物治疗效果和不良反应。2.休息与活动增加卧床休息时间，减少心肌耗氧量。3.氧疗4.准备急救物品（二）异常脉搏的护理5.心理护理稳定情绪，消除紧张、焦虑、恐惧心理。6.健康教育：（1）控制情绪、清淡饮食、戒烟限酒（2）自我监测脉搏（3）观察药物的不良反应三、脉搏的测量技术脉搏测量的部位•浅表、靠近骨骼的大动脉•常用部位：最常选择桡动脉常用诊脉部位1.判断脉搏有无异常。2.动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。目的（三）测量脉搏的方法评估操作准备核对告知安置体位整理绘制评