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胃十二指肠溃疡的外科治疗第四军医大学唐都医院普通外科包国强胃的位置和毗邻知识准备胃的血管胃的神经鸭爪是不是溃疡？临床表现辅助检查发病年龄节律性胃酸水平治疗敏感性好发人群易恶变性什么部位的溃疡？GUDU根据部位和胃酸的不同，将胃溃疡分为4型：Ⅰ型：小弯溃疡，位于小弯侧胃切迹附近，常为低胃酸分泌，约占胃溃疡80%；Ⅱ型：胃十二指肠复合性溃疡，为高胃酸分泌，易合并出血，病情顽固。占5%～10%；Ⅲ型：幽门前及幽门管溃疡。通常为高胃酸分泌，内科治疗易复发；Ⅳ型：高位胃溃疡，位于胃上部1/3，距食管胃连接处4cm内，在2cm以内者称“近贲门溃疡”。低胃酸分泌，易发出血和穿孔。如此简单？还需那些检查？胃镜钡餐什么原因？病因——多因素1、幽门螺杆菌感染2、胃酸分泌过多3、非甾体抗炎药与黏膜屏障损害4、其他因素十二指肠溃疡：高胃酸；胃溃疡：胃酸低，胃排空延缓，十二指肠液返流为主要原因。原因一样吗？无酸无溃疡？“屋漏偏逢连阴雨”怎么办？OR那些患者适合手术？1、内科治疗无效；2、发生并发症；3、溃疡大或高；4、复合性溃疡；5、恶变或疑似；胃溃疡1）出现严重并发症；2）内科治疗无效；十二指肠溃疡为什么手术？手术目的：永久减少胃酸和胃蛋白酶分泌；手术实质：不是病变的局部治疗，而是针对发病原因和溃疡形成机制，通过改变有关脏器的病理生理状况而达到治疗目的。解决途径：迷走神经切断；远端胃切除；两者去除胃酸分泌神经、体液因素；有那些手术方法？手术方法：胃大部切除术、迷走神经切断术美国：迷走神经切除加胃窦切除或其它不同形式的迷走神经手术，目前除溃疡和并大出血或幽门梗阻等特殊情况外几乎已经不再采用胃切除手术我国：胃大部切除术仍然作为溃疡外科治疗的主要方法。什么是胃大部切除术？胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2／3～3／4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。为什么这样做？胃大部切除切除大部分胃切除胃窦部切除溃疡本身及好发部位壁细胞、主细胞减少胃酸及蛋白酶分泌减少G细胞分泌胃泌素减少胃酸分泌减少1．胃切除范围2．吻合口大小3．吻合口与横结肠的关系4．近端空肠的长度5．近端空肠与胃大小弯的关系共同遵守的原则：怎么做？胃肠重建的手术方式很多，但基本可分为三大类。1．毕罗（Billroth）氏Ⅰ式2．毕罗（Billroth）氏Ⅱ式如何重建？注意：优缺注意：优缺3.胃空肠Roux-en-Y吻合什么是迷走神经切断术？胃迷走神经切断术在国外曾广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。据Dragstedt总结了800例迷走神经切断术的经验，认为本法是一种有效而安全的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指肠溃疡。为什么这样做？迷走神经切断阻断对壁细胞的刺激消除胃泌素分泌减少神经性胃酸分泌减少体液性胃酸分泌怎么做？1．迷走神经干切断术手术要点：左右干切断，又称全腹迷走神经切断术2．选择性迷走神经切断术手术要点：保留肝支、腹腔支3．高选择性胃迷走神经切断术手术要点：切断胃近端、胃底、体迷走神经，保留干、肝及腹腔支、鸭抓高选1．迷走神经干切断术缺点：相应脏器功能障碍；加行胃引流术2．选择性迷走神经切断术缺点：仍需胃引流术3．高选择性胃迷走神经切断术不适于：幽门前区溃疡、胃溃疡、胃输出道梗阻、术后需服用诱发药物怎么选择？疗效如何？症状：Visick标准（四级）溃疡复发：迷走神经切断+胃窦切除胃大部切除迷走神经切断+幽门成形高选择性迷走神经切断看疗效！有何风险？早期：1．胃出血2.胃排空障碍3.十二指肠残端破裂4．胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或瘘5．胃大部切除术后的梗阻现象•吻合口梗阻•输入空肠袢梗阻•输出空肠袢梗阻远期：6．胃大部切除术后倾倒综合症7．碱性反流性胃炎8．溃疡复发9．营养性并发症10．迷走神经切断术后腹泻11．残胃癌十二指肠：胃大部切除高选择性迷走神经切断迷走神经切断＋幽门成型or＋胃窦切除胃溃疡：I型：胃大部切除；II、III：型：远端胃大切＋迷走神经干离断（B1orB2重建）IV型：远端胃大切（溃疡切除or旷置）如何选择？并发症一：溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。溃疡病急性穿孔发病急，变化快，如不及时治疗，可由于腹膜炎而危及生命。目前溃疡穿孔呈现两个趋势：发病率上升；高龄化。（常见外科急腹症）分类：游离穿孔包裹性穿孔（一）病因病理穿孔后，强烈刺激性的消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和大量腹腔渗出液。经6～8小时后，由于病原菌的滋长转为化脓性腹膜炎，病原菌以大肠杆菌、链球菌多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失和细菌毒素的吸收等，可出现休克。化学化脓过程：（二）病例患者，男，32岁，周期性节律性上腹部疼痛5年，突然剧烈疼痛伴呕吐4h入院。５年前开始发生上腹部隐痛，天气转暖后缓解，疼痛多发生在上午餐前，进食后缓解，常有夜间疼痛。有时有反酸、胃烧灼感。入院当日中餐后突然上腹部剧烈刀割性疼痛，迅速波及全腹；伴恶心呕吐，为胃内容物，急诊入院。病史采集要点病史诱发因素疼痛特点：波动性体格检查要点生命体征一般情况腹部体征1．血常规2．腹部立位平片3．穿刺及其它实验室及辅助检查结果（三）诊断和鉴别诊断1．急性阑尾炎——转移性右下腹痛●2．急性胰腺炎3．急性胆囊炎（四）治疗非手术手术适应症：一般情况好，症状体征轻，空腹穿孔穿孔超过24小时，腹膜炎已有局限趋势造影显示穿孔已封闭措施：1.胃肠减压。2.输液维持水电解质平衡。3.全身广谱抗生素。4.静脉抑酸。密切观察病情变化！！1．非手术治疗凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。手术方法有两种：单纯穿孔缝合术简便易行，手术时间短，安全性高。适应症:(1)超过8小时、腹腔炎症重、渗出多(2)未内科治疗,无并发症(3)无严重合并病2．手术治疗注意：横缝彻底性手术：适应症：（1）腹腔污染轻；（2）曾经或正给予内科治疗；（3）穿孔术后再穿孔、有合并症；手术方式：（1）胃大部切除术（2）穿孔单纯缝合＋高选或选择性迷走神经切断＋胃窦切除并发症二：溃疡病大出血胃十二指肠溃疡出血是上消化道大出血的最常见原因。胃十二指肠溃疡出血有大量呕血黑便、休克前期或休克状态。大出血通常指每分钟出血量大于1mL，且速度较快。（一）病因病理溃疡病大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉的分支，而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行止血。有时由于大出血后血容量减少，血压降低，血管破裂处血块形成，出血能自行停止。但约有30％病例可出现第二次大出血。（二）病例患者，男性，31岁，间断性上腹部不适1年，伴呕血、黑便1天。患者1年前无明显诱因出现间断上腹隐痛，饥饿时明显，进食后缓解。伴反酸、恶心，偶有呕吐，为胃内容物。1天前，无诱因呕吐暗红色血液约250mL，于5小时前再次呕吐暗红色血液约100mL，并解柏油样黑便1次，约1000mL，出现一次性晕厥，1分钟后苏醒，并四肢无力、出冷汗。外院胃镜示：胃溃疡出血胃内大量血液储留。急诊转入我院。病史1．柏油样便与呕血2．其他症状体征生命体征一般状况专科查体鉴别诊断食道曲张静脉破裂食管炎贲门粘膜撕裂综合症应激性溃疡胃癌胆道出血补充血容量治疗胃肠减压监测+治疗药物止血抑酸生长抑素胃镜诊断+治疗介入诊断+治疗1．出血快2.年龄大3.近期发生出血，或并发症4.正在药物治疗5.动脉搏动出血，或血管暴露手术手术方式：胃：胃大部切术十二指肠：缝扎止血+选择性迷走神经离断+引流术胃大部切除+胃、胰十二指肠上动脉结扎普适：贯穿缝扎止血并发症三：幽门梗阻幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症，多见于十二指肠溃疡，偶可见于幽门管或幽门前区溃疡（II、III型胃溃疡）。据统计在十二指肠溃疡中发生幽门梗阻者约占8％，而在胃溃疡中仅占2％左右。（一）病因病理溃疡病并发幽门梗阻有四种：1．痉挛性梗阻幽门附近溃疡，刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。2．炎症水肿性梗阻幽门区溃疡本身炎症水肿。3．瘢痕性梗阻溃疡胼胝硬结，溃疡愈后瘢痕挛缩。4．粘连性梗阻溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。决定治疗方式病理改变：胃：运动（早、晚）分泌全身：营养水电、酸碱紊乱（二）病例患者女，42岁。上腹部疼痛伴返酸、嗳气2年，腹胀、呕吐半个月。呕吐多在下午和晚间，呕吐量大，有腐败酸臭味，无胆汁。体检：消瘦、贫血。上腹隆起，可见胃型，胃震水音阳性，肠鸣音正常。临床特点1．呕吐2．胃型3．震水音4．其他症状体征上消化道造影X线平片胃镜辅助检查鉴别诊断有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留及呕吐症状，必要时进行X线或胃镜检查，诊断不致困难。需要与下列疾病相鉴别。1．活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿有溃疡病疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽然很剧烈，但胃无扩张现象，呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。2．胃癌所致的幽门梗阻病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊3．十二指肠球部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥检查可确定硬阻性质和部位。治疗1．非手术疗法方法是：胃肠减压，抑酸，保持水电解质平衡及全身支持治疗。盐水负荷实验2．手术疗法术前准备：局部全身手术方式：胃大部切除术迷走神经切断术+胃窦部切除小结溃疡病是临床常见病，人群中发病率比较高。此次授课的目的是使同学们对这一疾病有一个理性的概念。特别是对胃十二指肠溃疡的外科治疗有一个系统地了解。本次大课详细介绍了溃疡病的概念；溃疡病各个阶段的具体处理方法，强调了外科处理在溃疡病治疗过程中的重要性，强调了并发症的诊断与处理。使患者达到最佳的治疗效果。希望对学生们在将来的临床实习及工作中完善溃疡病的处理。