07血流动力学监控.

第九章血流动力学监控重庆医科大学麻醉学教研室重庆医科大学附属第一医院麻醉科何开华血流动力学监测(hemodynamicmonitoring)是麻醉医师实施临床工作的一项重要内容。临床麻醉、麻醉恢复室、ICU，血流动力学监测贯穿麻醉科临床工作的始终。血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数字化依据。血流动力学调控-----一门深奥的学问。一、动脉压监测（一）测定方法无创（间接）测压有创（直接）测压第一节血流动力学的临床监测1、无创伤性测量法根据袖套充气方式的不同，分为两大类：（1）手动测压法；摆动显示法（oscillatorymethod）听诊法（auscultatorymethod）触诊法（palpatemethod）（2）自动测压法。手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。优点：1）所用的设备简单；2）费用低；3）便于携带。适用范围：一般手术病人的监测。缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。①袖套②听诊间歇③肥胖④校对手动测压法导致误差的因素有自动测压法是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。自动测压法分为：1.自动间断测压法2.自动连续测压法自动无创伤性测压法（automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP）。特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。①无创伤性，重复性好；②操作简单，易于掌握；③适用范围广泛；④自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力；⑤能够自动检出袖套的大小，确定充气量；⑥自动报警。NIBP的优点：是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。2、有创伤性动脉压监测法各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；体外循环心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；呼吸心跳停止后复苏的病人。①适应证桡动脉肱动脉尺动脉足背动脉股动脉②测压途径有：动脉穿刺插管术③最主要的并发症血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死。出血；动脉瘤；感染；动静脉瘘等。（二）、临床意义动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。动脉压随动脉干的不同有差异外周动脉收缩压高于主动脉，舒张压相反指导容量治疗二、中心静脉压监测（centralvenouspressure)是指上、下腔静脉与心房交界处的压力，反映右心室前负荷，不能反映左心功能。临床常用穿刺路径：右颈内静脉；锁骨下静脉；股静脉严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。1、适应证感染：感染率约为2%-10%。因此穿刺时应注意无菌操作，导管留置期应注意加强护理。出血和血肿：应作局部压迫。其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等，因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格操作规程2、并发症与防治CVP的正常值为5~l2cmH2O。如果CVP2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。3、临床意义三、肺动脉压和肺动脉楔压监测1.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonaryarterialpressure,PAP)。2.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）（一）概念4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。5.中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。6.正常值：（PASP）15~20mmHg,（PADP）6~12mmHg,（PAMP）9~17mmHg,（PAWP）5~12mmHg。1．ARDS患者的诊治；2．低血容量性休克患者的扩容监测；3．指导与评价血管活性药物治疗时的效果；4．急性心肌梗死；5．区别心源性和非心源性肺水肿。（二）适应证1、心律失常；2、气囊破裂；3、肺动脉破裂和出血；4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。（三）并发症与防治心排出量（cardiacoutput,CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。影响因素：心率、心肌收缩力、前后负荷等。四、心排出量监测1、温度稀释法（即热稀释法）；2、心阻抗血流图；3、食管、气管多普勒技术等。4、经脉搏心输出量监测（PICO）。（一）测量CO的方法1.监测心泵功能。2.指导补液、输血和心血管药物治疗有意义。3.通过CO计算其他血流动力学参数。4.判断组织氧供需平衡。（二）临床意义五、外周血管阻力和肺血管阻力自学监测的目的是进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以指导治疗和判断预后。血流动力学变化的主要影响因素：前负荷后负荷心肌收缩力第二节血流动力学调控（一）前负荷的调节1.判定：CVP、PAWP2.前负荷过低：临床表现：口渴，少尿，皮肤干燥；BP、CVP、PAWP低。处理：补液、输血等。3.前负荷过高：临床表现：组织水肿、肺水肿处理：体位；利尿；扩血管。（二）后负荷的调节SVR是左心后负荷指标，PVR是右心后负荷指标1.降低后负荷（扩血管药）：硝普钠：硝酸甘油：酚妥拉明、酚苄明前列腺素E12.增加后负荷（缩血管药）：肾上腺素去甲肾上腺素去氧肾上腺素注意：大剂量使用加重内脏器官（包括冠脉）缺血心肌收缩力是维持心功能的基础，心肌受损或过度做工都致其下降，反映心肌收缩性的指标有心脏指数（CI）；每搏指数（SI）；左室射血分数（EF）。每搏功(Sw)；左心室每搏功指数(LVSWI)；右心室每搏功指数(RVSWI)；（三）心肌收缩力1.正性肌力药洋地黄：西地兰拟交感胺类：肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺2.负性肌力药β受体阻滞剂：艾司洛尔钙通道阻滞剂：异搏定